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1、20150608 课堂练习简要病史：男性，53 岁，持续性上腹痛 3 天，加重伴恶心、呕吐 5 小时,既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。简要病史：女性，30 岁，间断腹痛、腹泻伴脓血便 2 年，加重 1 周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。1 女性，29 岁。腹胀不适半年，低热 3 个月。患者近半年感觉腹胀不适，未诊治。近 3 个月有低热，多于午后出现，自测体温37.538。发病以来，夜间盗汗，食欲缺乏，每日排黄软便 35 次，无脓血
2、便，尿量正常，体重减轻 5 千克。既往史：3 年前曾患“肠结核” ，因出现药物不良反应而中断治疗。查体：T 37.8，P100 次分，R16 次分，BP90/60mmHg。神志清楚，无力体型，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，双肺闻及干、湿性啰音，心界不大，心率 100 次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部柔韧感，全腹压痛及反跳痛阳性，右下腹明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。实验室检查：血WBC8.9109/L，N0.46，L0.54，Hb95g/L，PLT280109L，粪常规：镜检（一） ，隐血（一） ，血沉 54mm/h，肝、肾功能正常。腹部 B 超提示：腹腔积液，
3、肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。钡灌肠检查示：回盲部及升结肠缩短、变形，激惹征阳性。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据） ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：1.结核性腹膜炎2.肠结核?3.贫血诊断依据：1.病史：(1)青年女性，慢性病程，曾患肠结核，未正规治疗。(2)临床表现： 腹胀，腹泻，伴午后低热。2.查体：低热，无力体型，腹部柔韧感，全腹压痛及反跳痛阳性，右下腹明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。3.实验室检查：血红蛋白降低，淋巴细胞比例增加，粪便检查无异常。腹部 B 超提示：腹腔积液。钡灌肠检查示
4、：回盲部及升结肠缩短变形，激惹征阳性。鉴别诊断1.大肠肿瘤2.妇科肿瘤3.阑尾炎进一步检查1.腹水检查：包括常规、生化、细胞学、ADA、病原学检查。2.妇科检查，盆腔 B 超。3.结肠镜检查。4.PPD 试验。5.必要时，可行腹腔镜检查及活检病理学检查。治疗原则1.一般治疗：休息，加强营养。2.正规抗结核活血药物治疗。3.酌情放腹水，缓解症状，减少或防止腹膜粘连。2 女性，28 岁，新婚，发热伴尿频，尿急、尿痛 2 天。2 天前出现尿频、尿急、尿痛、无肉眼血尿、后出现发热，体温 37.8，无咳嗽、咳痰，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无腰痛。既往史：1 年前曾有类似症状发作 1 次，经抗感染治疗后
5、症状消失，无结核病史，药物过敏史。查体：T 37.5，P93 次分，R18 次分，BP120/70mmHg，一般状况良好，自主体位。浅表淋巴结未触及，扁桃体不大，无口唇疱疹，颈软无抵抗，心肺未见异常，腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。实验室检查：血常规：WBC 10l09/L，中性粒细胞 0.80；尿常规：蛋白阴性，WBC 1020/HP, RBC 510/HP。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据） ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：下泌尿道感染（急性
6、泌尿系感染）诊断依据：1.病史：(1)新婚女性，急性起病。(2)发热伴尿频、尿急、尿痛，曾有类似症状发作病史。2.查体：T37.5，除下腹中部轻度压痛外无其他阳性体征。3.实验室检查：血白细胞总数和中性粒细胞比例均升高，尿中红、白细胞均高，以白细胞为主，尿蛋白（一） 。鉴别诊断1.急性肾盂肾炎2.慢性肾盂肾炎急性发作3.泌尿系结核4.尿道综合征进一步检查1.尿细菌培养十药敏、尿涂片找细菌。2.肾脏 B 超。3.必要时肾小管功能检查。4.妇科检查。治疗原则1.多饮水，注意个人卫生。2.抗生素治疗：3 天短期疗程，复查尿常规，若效果差可调整抗生素或根据尿培养结果选择抗生素。3 女性，32 岁，已婚
7、。尿频、尿急、尿痛伴发热 3 天。3 天前劳累后出现发热，疲乏无力、头晕、食欲缺乏，尿频、尿急、尿痛，有尿道烧灼样疼痛，尿色淡黄，稍混浊，无腹痛、腰背痛。自服罗红霉素治疗症状未缓解。既往史：无结核病史。已婚，育有一子。无药物过敏史。查体：T38，P108 次分，R20 次分，BP100/70mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，浅表淋巴结无肿大，眼睑无水肿，巩膜黄染。心肺检查未见异常。腹平软，耻骨上区有压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。左肋脊角有叩痛，双下肢无水肿。实验室检查：尿常规，蛋白(+)，RBC58/HP，WBC3040/HP;血常规，WBC8.5l09/L,N 0.78,L 0.2
8、0, Hb 124g/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据） ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：急性肾盂肾炎诊断依据：1.典型尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼样疼痛。2.肾脏受累的症据：左肋脊角有叩痛。3.感染引起的全身症状：发热、疲乏无力、食欲缺乏。4.实验室检查：尿白细胞增多，血中性粒细胞略增高。鉴别诊断1.急性膀胱炎2.慢性肾盂肾炎（急性发作）进一步检查1.中段尿细菌培养和药敏。2.尿找结核菌、真菌及其他病原学检查。3.血肌酐、肾小管功能检查，肾脏 B 超、X 线及静脉肾盂造影。4.妇科检
9、查。治疗原则1.一般治疗：适当卧床休息，酌情输液治疗。2.抗生素治疗：使用抗革兰阴性杆菌有效的药物，疗程 14 天。3.疗程结束后 1 周和 1 个月复查尿常规、尿细菌学，尿菌转阴可视为治愈。4 男性，17 岁。发热、咽痛 3 周，血尿 5 天。患者 3 周前受凉后发热，体温 38.2，伴咽痛，就诊当地医院，给予青霉素肌内注射 2天后退热，症状缓解。5 天前发现肉眼血尿，伴眼睑水肿，近 3 天水肿明显加重，尿量减少，伴恶心、食欲缺乏、疲乏。发病以来，睡眠尚可，排便正常。既往史：平时体健，无肝脏病史，无药物过敏史。个人史无特殊。查体：T 37.2，P100 次分，R22 次分，BP140/100
10、mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作。浅表淋巴结无肿大，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体度肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率100 次分，律齐。腹部检查未见异常。双下肢水肿(+)。实验室检查：尿常规：蛋白(+)，RBC(+)。血常规：Hb96g/L，WBC6.5109L，N0.70，L 0.30，血肌酐 256 mol/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据） ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：1.急性肾小球肾炎（链球菌感染后）2.急性肾功能不全3.继发性贫血4.肾性高血压诊
11、断依据：1.前驱感染：发病前 3 周发热、咽痛、扁桃体肿大。2.典型临床表现：肉眼血尿、水肿、尿少、蛋白尿、血压高。3.实验室检查：血肌酐升高；血红蛋白降低。鉴别诊断1.急进行肾小球肾炎2.狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，糖尿病肾病3.IgA 肾病4.其他病原感染后急性肾炎进一步检查1.免疫学检查（包括补体水平，ASO） 。2.狼疮、紫癜、糖尿病相关检查(ANA，ds-DNAAb，血小板计数及功能，血糖等)。3.肾脏 B 超。治疗原则1.一般治疗：低盐饮食，适当控制液体入量。2.治疗感染灶：抗生素治疗。3.对症处理：控制高血压，利尿消肿。5 男性，28 岁。反复水肿、尿少、尿蛋白 5 年，恶心、食欲缺
12、乏、头晕 1 年、心悸、气促 3 天。患者反复眼睑及双下肢水肿、尿少 5 年，可自行消退或利尿后消退。曾在门诊查尿常规示：蛋白(+)，偶有红细胞增多。近 1 年出现头晕、头痛、乏力、食欲缺乏和恶心。10 天前受凉后咳嗽、咳白色黏痰，口服阿莫西林后症状缓解。近 3 天心悸、气促、夜间不能平卧，为进一步诊疗入院。既往史：无肝炎、结核、高血压病和心脏病病史，无药物过敏史，家族史无特殊。查体：T 36.8，P110 次分，R24 次分，BP180/llOmmHg，神志清楚，慢性病容，贫血貌，半卧位。双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿性啰音，心率 110 次分，心律齐，无病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下
13、肢中度水肿。 实验室检查：血常规：WBC9.2109L， ，Hb58g/L。血钾 5.8mmol/L，肌酐 574mol/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据） ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：1.慢性肾功能不全（肾衰竭期）2.急性左心衰竭3.慢性贫血4.慢性高血压5.钾症高血诊断依据：1.典型临床表现：头晕、头痛、乏力、纳差、恶心，心悸、呼吸困难、半卧位、肺底可闻及湿性啰音、心率快。2.肾病症据：水肿、尿少、蛋白尿、血尿、高血压( 180/llOmmHg)。3.实验室检查：血肌酐升高（574molL） ，血红蛋白降低(58g/L)、血钾增高(5.8mmol/L)。鉴别诊断急性肾功能不全进一步检查1.尿常规、24 小时尿蛋白定量。2.尿红细胞位相检查。3.肾脏 B 超。4.血气分析、血钙磷、肾小球滤过率。5.心电图、胸部 X 线片、.超声心动图。治疗原则1.优质低蛋白饮食。2.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。3.控制高血压，纠正左心衰竭。4.口服肠道吸附剂或中药大黄。5.急性左心衰竭纠正后，可用促红细胞生成素治疗。
