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1、【摘要】 目的 研究老年子宫颈癌的 CT 特征，CT 分期及诊断价值。方法 回顾性分析经病理证实的 69 例子宫颈癌的 CT 特征，分析其诊断价值。结果 老年子宫颈癌 CT 表现为子宫颈增大，直径3 5 cm，以子宫旁、盆壁、阴道、直肠邻近周围组织受侵为其主要特征。按 CT 分期标准A 期 9 例，B 期 18 例，A 期 20 例，B 期 14 例，期 8 例。结论 CT 对于子宫颈3 5 cm 的可以提示为宫颈癌，CT 分期有助提高临床分期的准确性。【关键词】 宫颈癌；子宫旁浸润；CT 分期；直接浸润子宫颈癌临床诊断一般为活检病理证实，由妇科检查来判定其临床分期。往往由于专科检查很难准确判
2、断周围组织受侵的程度，借助 CT 可以发现原发肿瘤的情况，还可以比较详细的了解子宫旁、盆壁、阴道、直肠、膀胱受侵的程度。依据 CT 分期标准进行分期，因此弥补了临床分期的不足，尤其是对A 以上分期准确率优于临床。本文对 69 例治疗前经病理证实的子宫颈癌的 CT 表现进行回顾性验证性观察。1 材料与方法1 1 临床资料 2000 年 1 月至 2005 年 12 月间行 CT 检查的老年女性患者，抽取有明确病理诊断的子宫颈癌患者 69 例，年龄 5182 岁，平均 61 岁。临床主要症状为自发性或绝经后阴道流血，分泌物增多以及合并感染等。病理诊断鳞癌 63 例，腺癌 4 例，透明细胞癌 1 例
3、，非霍奇金淋巴瘤 1 例。1 2 CT 检查 采用 PICKER PQ2000 SA 螺旋 CT 扫描机，检查前口服 1%泛影葡胺 1 000 ml。扫描前放置阴道栓、憋尿。扫描范围从 L4 上缘至坐骨结节。子宫、子宫颈及阴道连接处扫描层厚、层距为 5 mm 或 3 mm，其他区域为 10 mm，螺距为 1，行平扫或增强扫描，增强使用非离子型造影剂 100 ml(300 mg/ml)流速 3 0 ml/s，注药后 60 s 扫描。观察子宫颈病变采用软组织窗 300 W 左右，改变窗中心观察子宫旁浸润和淋巴结转移，图像观察以横断面为主，必要时重建冠状面观察子宫旁和子宫下段受侵情况，重建矢状面观察
4、肿瘤侵犯子宫、阴道、膀胱、直肠情况1 。重建层厚、层距分别为 23 mm。1 3 分析方法 回顾性分析经病理证实的 69 例宫颈癌 CT 特征，按子宫颈癌 CT 分期标准2分期，把CT 分期与 FIGO（国际妇产科联合会）的分期比较，评估 CT 诊断及分期价值，总结 CT的优势及不足。2 结果2 1 子宫颈局部征象 子宫颈呈略扁横椭圆形影，轮廓清晰对称，与周围脂肪有明显界限，宫颈直径小于 3 cm。宫颈癌 CT 显示子宫颈增大，直径超过 3 5 cm3弥漫性或偏心性增大，部位可发生在前唇、后唇或整个子宫颈。本组发生前唇者 3 例，后唇 4 例，其余为弥漫或不对称增大。肿块最小 3 1 cm3
5、2 cm，最大 8 2 cm8 9 cm。肿块内密度尚均匀 CT 值 3137 HU，病灶大者中心出现坏死区，呈较低密度或接近液体密度。其中 15 例行增强扫描，肿块强化低于正常子宫颈、子宫体或密度相似。坏死区周边强化，而中心不强化。坏死严重者导致子宫颈一侧缺如或空洞样改变（图 1） 。2 2 子宫受侵 CT 征象 子宫受侵 CT 显示宫颈峡部消失，两侧欠对称，累及子宫体上部时，子宫增大，膨隆（图2） ，其内密度欠均匀或子宫腔内见积液影。子宫受累增强后呈不均匀强化。本组子宫体下部受侵 9 例，其中 4 例有子宫腔积液，1 例合并感染，内见液气平面影或气体影（图 1） 。2 3 子宫旁受侵 CT
6、 征象 宫颈癌宫旁受侵分为累及盆壁及未累及盆壁两种：(1)未累及盆壁 CT 征象：正常子宫颈周围为低密度脂肪包绕，脂肪内可见索条结节影，主要为韧带和静脉丛影，宫颈两侧骶子宫韧带呈弓型影经直肠筋膜外方伸向骶骨（S2，S3） ，正常子宫旁索条影粗细4 mm，4 mm 视为异常，子宫旁浸润 CT 表现为两侧脂肪组织内可见不规整粗索条影或者软组织肿块影，索条粗径4 mm，病灶未达盆壁。本组宫旁侵润 17 例，骶子宫韧带（图 3）受侵6 例，双侧宫旁组织受侵 6 例，单侧受侵 11 例。(2)累及盆壁征象：正常盆壁内侧缘至少有34 mm 脂肪间隙，如果小于或消失提示受侵。CT 盆壁受侵主要表现闭孔内肌、
7、梨状肌肿胀，边缘毛糙或可见粗索条影。严重者可与盆壁肌肉相融合甚至累及骨盆壁（图 4） 。本组累及闭孔内肌 4 例，梨状肌 7 例，增强后呈不均一强化。2 4 阴道受侵 CT 征象 正常阴道起始部包绕宫颈下端形成环形凹陷的阴道穹部，前部与膀胱后壁相邻，后部较深与直肠相邻。阴道受侵 CT 表现为阴道环周壁不均匀增厚或限局性偏心厚，轻度受侵 CT上无明显改变。本组阴道上 1/3 受侵 25 例，上 2/3 受侵 5 例，共 30 例，受侵长度显示欠佳。2 5 膀胱直肠受侵 CT 征象 直肠受侵首先表现为直肠周围筋膜与子宫颈相邻处增厚，直肠周围脂肪间隙消失，直肠前壁结节样增厚或部分肠壁与肿块界限消失（
8、图 4） 。严重者侵入膀胱和直肠形成腔内肿块。累及直肠 5 例，侵及膀胱 2 例，经镜检证实。2 6 输尿管受侵征象 输尿管位于子宫颈外侧 12 cm，沿宫骶韧带外侧，子宫前膀胱三角区到达膀胱。当肿瘤累及输尿管时，CT 表现为受累侧输尿管扩张，严重者肾盂积水，可见扩张输尿管消失于肿块之中。本组 5 例输尿管受累均为单侧，其中一例为髂腰肌处淋巴结肿大融合成块压迫输尿管扩张致肾盂积水。2 7 淋巴结转移征象 子宫颈癌淋巴结转移主要途径是髂内、髂外、髂总、腹股沟、闭孔、宫旁及骶前、腹膜后淋巴结。远处可转至颈部淋巴结。CT 多表现为沿大血管走行的结节样软组织影或肿块影。平扫与血管界限欠清，注药后增强明
9、显，但强化密度仍低于血管。该组单侧髂窝淋巴结转移 5 例 （图 2） 。腹股沟 2 例，腹膜后及左颈部淋巴结各 1 例，其中 1 例淋巴结转移压迫左髂外静脉，引起左下股静脉血栓。增强后左股静脉内显示为造影剂充盈缺损。2 8 宫颈癌 CT 分期与 FIGO 临床分期 CT 由于软组织密度分辨率低，对于 期肿瘤难以发现，故未统计在内。CT 分期A 期 9例，B 期 18 例，A 期 20 例，B 期 14 例，期 8 例，其中 2 例有远处淋巴结转移。FIGO 分期A 期 12 例，高估 3 例，B 期 23 例，A 期 17 例，B 期 11 例，期 6 例。3 讨论3 1 CT 诊断子宫颈癌标
10、准和意义 标准是子宫颈3 5 cm 提示子宫颈癌。它主要转移途径为邻近侵犯，沿两侧阻力薄弱部位直接侵润子宫旁组织，进而扩至骨盆和阴道、膀胱、直肠。借助 CT (1)可以观察宫颈肿瘤的大小，侵犯途径和累及范围。根据受侵程度判断 CT 分期，结合临床分期选择最佳治疗方案。A 期以下病人首选手术，治疗 B 以上者则选择放化疗。(2)CT 可以确保患者精确放疗的实施，利用 CT 横断面影像制定肿瘤的放疗靶区（GTV） ，确保病灶受照射剂最大，周围组织受损伤最小。(3)可以观察治疗效果，术后有无复发、转移等。3 2 宫颈癌的临床分期与 CT 分期意义 FIGO 临床分期A 期的子宫颈癌在 CT 影像上无
11、明显改变，B 期当子宫颈肿块3 5 cm 时才能确定。所以 FIGO 对于期的子宫颈癌的病人通过刮片病理诊断优于 CT 诊断，而 CT 难以确诊。CT 分期的主要目的在于子宫颈癌对于周围组织侵犯的情况有无转移，对于A 期及A 期以上的病人 CT 分期的准确率为 66% 80%1 。CT 可以弥补临床对子宫旁、盆壁及周围组织侵犯程度判断的不足。3 3 宫颈癌的 CT 诊断中的问题 CT 在病变3 5 cm 未出现外侵时难以确定，对于子宫旁浸润有时判定不准确，以及对于直肠和膀胱阴道早期浸润有一定困难，有时会出现假阴性和假阳性。影响子宫颈癌 CT 诊断及分期的因素有(1)子宫颈扫描的层厚、层距；(2)阴道栓放置的位置；(3)窗宽、窗位的调节。CT 对于子宫颈癌诊断和分期的判定是一种常用的方法，尤其是对于A 期以上的病人它能显示病变的大小，子宫旁及盆壁受侵的程度和范围。也可以显示腹腔内、腹膜后、腹股沟以及髂血管周围淋巴结转移等情况。可以观察治疗效果随访肿瘤有无复发。虽然在子宫颈癌期膀胱、直肠及阴道受侵程度观察不如 MRI 优越4 ，但由于近几年多排螺旋 CT 的出现，在诊断子宫颈癌期以上的病人仍然是经济实用的。6佚名.董春玲 老年子宫颈癌的 CT 表现及诊断价值.中医药期刊学会http:/
