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1、1超声科自查表填报日期： 年 月 日 自查评价标准 自查要点 自查方法a b c d一、科室管理（100 分）1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、技师无超范围执业。 发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。6、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出
2、现此类情况者，当月质控考评为零。1、科 室 制 定 有 健 全 的 规 章 制 度 和 各 级 各 类 员 工岗 位 职 责 。 重 点 是 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 的 核 心制 度 ， 内 容 包 括 ： 首 诊 负 责 制 ， 三 级 医 师 查 房制 度 ， 分 级 护 理 制 度 ， 疑 难 病 例 讨 论 制 度 ， 死亡 病 例 讨 论 制 度 ， 会 诊 制 度 ， 危 重 患 者 抢 救 制度 ， 手 术 分 级 制 度 ， 术 前 讨 论 制 度 ， 处 方 制 度 ，查 对 制 度 ， 病 历 书 写 基 本 规 范 与 管 理 制 度 ， 转科 、 转 院 制
3、 度 ， 临 床 用 血 审 核 制 度 ， 临 床 药 事管 理 制 度 ， 交 接 班 制 度 等 。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。2、本 岗 位 的 工 作 人 员 熟 知 其 工 作 职 责 与 相 关 规章 制 度 ， 重 点 是 中 华 人 民 共 和 国 执 业 医 师 法 、 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 、 医 疗 事 故处 理 条 例 、 医 院 工 作 制 度 、 突 发 公 共 卫 生事 件 应 急 条 例 、 医 疗 废 物 管 理 条 例 、 护 士条 例 、 以
4、 及 抗 菌 药 物 临 床 应 用 化 指 导 原 则 、 处 方 管 理 办 法 、 医 师 外 出 会 诊 管 理 办 法 、 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 管 理 条 例 、 医 院 感 染管 理 办 法 等 。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发 现 医 护 人 员 在 诊 疗 过 程 中 未 能 遵 循 医 疗卫 生 管 理 法 律 、 法 规 、 规 章 、 诊 疗 护 理 规范 和 常 规 的
5、 ， 酌 情 扣 分 。1、制定有本科室突发事件应急预案。 无相应预案不得分。4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继
6、续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与患者安全（150 分）1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从检 查 前 、 诊 疗 过 程 、 取 报告 具 有 连 贯 性 。服务流程秩序混乱不得分。22、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。2、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记
7、录或整改意见不完善酌情扣分。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。3、就诊环境管理。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足 3 种识别方法者酌情扣分。4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。2、建立 使 用 患 者 “腕 带 ”作 为 标 示 ， 便 于 实施 操 作 及 其 他 诊 疗 活 动 时 辨 识 病 人 及 病 人 标 本的 有 效 手 段 。无识别标示不得分。1、医护人员
8、应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。未建立制度不得分，未执行酌情扣分。5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时未进行该项目时酌情扣分。三、急诊超声质量控制与持续改进（100 分）1、科 室 应 设 置 相 对 独 立 的 急 诊 超 声 /场 所 ， 医护 人 员 相 对 固 定 ， 独 立 排 班 。抽 查 医 护 人 员 排 班
9、表 ， 视 其 情 况 酌 情 扣 分 。2、急 诊 超 声 /心 电 图 项 目 能 24 小 时 满 足 临 床 需要 。 急 诊 检 查 报 告 及 时 ， 书 面 报 告 30 分 钟 内 完成 。 急 诊 床 旁 检 查 30 分 钟 内 到 达 现 场 ， 及 时 完成 超 声 影 像 报 告 。未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。3、不 断 开 展 新 的 急 诊 超 声 项 目 ， 满 足 临 床 急 诊需 要 。未按规定执行不得分。4、 急 诊 超 声 应 具 有 相 应 资 质 人 员 对 影 像 报 告 进行 审 批 、 复 检 、 发 放 及 登 记 。未 按 规
10、定 执 行 ， 无 相 应 审 批 、 复 检 、 发 放及 登 记 记 录 酌 情 扣 分 。5、急 诊 超 声 质 量 控 制 符 合 临 床 影 像 质 量 控 制 要求 。未按规定执行不得分。加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。6、 急 诊 超 声 影 像 医 院 感 染 防 控 符 合 临 床 影 像 医院 感 染 防 控 要 求 。未 执 行 医 院 感 染 防 控 相 关 要 求 酌 情 扣 分 。四、临床影像质量控制与持续改进（250 分）1、 超 声 诊 疗 前 质 量 控 制 ： （ 1） 科 室 应 制 定 各项 “超 声 检 查 项 目 患 者 准 备 须 知 ”，
11、 并 在 预 约 时告 知 患 者 及 相 应 临 床 科 室 ； （ 2） 特 殊 检 查 项 目预 约 时 间 不 超 过 48 小 时 ； （ 3） 科 室 对 临 床 医师 超 声 检 查 申 请 单 进 行 审 查 ； （ 4） 做 好 超 声 介入 前 的 药 品 、 试 剂 及 药 物 过 敏 试 验 准 备 ； （ 5）做 好 药 物 、 试 剂 过 敏 等 突 发 时 间 的 抢 救 预 案 。未 按 照 相 关 要 求 执 行 的 视 其 情 况 酌 情 扣 分 。2、 超 声 治 疗 期 间 质 量 控 制 ： （ 1） 科 室 制 定 各专 业 超 声 检 查 操 作
12、流 程 及 技 术 规 范 ； （ 2） 技 术人 员 应 严 格 执 行 超 声 检 查 标 准 流 程 和 规 范 要 求 ；（ 3） 科 室 负 责 对 超 声 诊 疗 程 序 进 行 评 审 和 确 认 。未 按 规 定 执 行 的 不 得 分 ， 执 行 不 到 位 视 其情 况 酌 情 扣 分 。3、 超 声 诊 疗 后 质 量 控 制 ： （ 1） 超 声 检 查 结 果的 审 核 、 发 布 、 评 价 和 解 释 由 专 人 负 责 ； （ 2）超 声 检 查 后 相 关 医 疗 废 弃 物 按 照 医 院 感 染 管理 办 法 要 求 进 行 处 理 ； （ 3） 超 声
13、诊 疗 完 毕 后设 备 应 回 复 到 起 始 功 能 状 态 。未 按 照 相 关 要 求 执 行 的 视 其 情 况 酌 情 扣 分 。1、实 行 影 像 全 程质 量 管 理 ， 确 保 影像 检 查 质 量 。4、 建 立 差 错 及 事 故 登 记 制 度 。 对 事 故 原 因 进 行分 析 ， 有 登 记 分 析 记 录 。 重 视 临 界 事 故 ， 及 时组 织 讨 论 ， 从 中 吸 取 教 训 ， 提 高 诊 疗 质 量 。未 建 立 相 应 事 故 登 记 不 得 分 ， 记 录 不 完 善视 其 情 况 酌 情 扣 分 。2、 及 时 发 放 超 声诊 疗 报 告
14、， 提 高 超1、 超 声 报 告 发 放 及 时 ， 诊 断 准 确 ， 书 写 规 范 ：（ 1） 急 诊 检 查 结 果 及 时 进 行 报 告 ；抽 查 影 像 /造 影 报 告 单 ， 未 在 规 定 时 间 内 发放 报 告 不 得 分 。3（ 2） 常 规 检 查 结 果 报 告 时 间 30 分 钟 ；（ 3） 特 殊 诊 疗 检 查 报 告 时 间 48 小 时 。2、 对 超 声 诊 断 报 告 分 级 审 核 及 签 字 。 抽 查 影 像 /造 影 报 告 单 ， 未 在 规 定 时 间 内 发放 报 告 不 得 分 。3、 对 错 误 的 诊 断 报 告 有 上 级
15、医 师 的 更 正 重 新 报告 及 签 字 。无 更 正 报 告 及 签 字 制 度 不 得 分 。4、 科 室 应 对 超 声 报 告 阳 性 率 进 行 统 计 ， 并 有 阳性 率 分 析 报 告 及 改 进 措 施 。无 阳 性 率 统 计 报 告 不 得 分 ， 无 相 应 分 析 及改 进 。5、 每 周 应 进 行 疑 难 病 例 集 体 读 片 及 讨 论 ， 必 要时 请 临 床 科 室 共 同 参 与 。未 进 行 疑 难 病 例 讨 论 与 读 片 不 得 分 。声 诊 断 质 量 。6、 定 期 开 展 临 床 随 访 ， 科 主 任 或 专 业 负 责 人 至少 每
16、 半 年 向 临 床 主 动 征 求 意 见 ， 提 供 改 进 服 务 ，满 足 临 床 工 作 需 求 。未 按 规 定 执 行 不 得 分 。1、 建 立 科 室 仪 器 校 准 、 保 养 操 作 规 程 ， 并 有 完整 的 校 准 、 保 养 记 录 。无 相 应 校 准 、 保 养 记 录 不 得 分 。2、 科 室 应 有 专 人 负 责 设 备 、 仪 器 的 保 养 及 校 准 。 未 按 规 定 执 行 不 得 分 。3、 要 求 强 检 的 计 算 器 具 （ 超 声 设 备 ） 应 定 期 强检 ， 及 时 申 请 淘 汰 验 定 不 合 格 的 设 备 。未 按 规 定 执 行 不 得 分 。3、 认 真 做 好 设 备 、仪 器 的 保 养 、 校 准和 试 剂 的 管 理 ， 加强 危 险 品 控 制 。4、 对 需 要 校 准 的 仪 器 和 临 床 检 查 结 果 有 影 响 的辅 助 设 备 定 期 进 行 校
