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1、围术期高血压与血管扩张药的应用四川大学华西医院麻醉科 邓硕曾一、 围术期高血压值得关注围术期高血压并不少见，主要发生在手术中和手术后，其原因是 1）中国高血压患者已超过 1 亿，患病率仍在上升，据上海市调查城乡高血压患病率达29.2（全国为 11.26） ；2）中国 60 岁以上人口已达 1.2 亿，进入手术室的老人明显增多；3）我国全麻数量明显超过硬膜外麻醉达到 50-70，由于一般全麻深度难以控制交感神经活动，术中常导致高血压（140/90mmHg） ；4）术后第一天应激反应可达到顶峰，病人苏醒后因疼痛不适出现术后高血压，术后高血压是术中高血压的延续。围术期高血压的防治关键在术中。控制术中
2、高血压，保持血流动力学稳定，可以减少高血压事件，防范高血压急症诱发的靶器管损害，而实施控制性降压，右减少术中术后失血和渗血，有利于血液保护。我们在精心麻醉同时，也应选择安全、有效的血管扩张药，做好血压的调控工作。由于麻醉药具有扩血管和降压作用，与血管扩张药相互协同，如何使这两者之间应形成优势互补，而又不对心血管进行“联合打击” ，我们强调平稳，缓慢降压，将收缩压降至安全范围，使高血压和老年病人可能僵硬的心血管系统，能够适应术中的应激变化，不产生大的波动。因此术中血压的调控已成为麻醉学与内科学的综合技艺，值得关注和研究。目前对老年人和高血压病人术中降压的幅度尚有争议，有的保守，有的积极，各有道理
3、。二、 麻醉中使用血管扩张药的 ABC 原则1. 麻醉药（A）-肌肉松驰药（B ）-血管扩张药（C） 我们强调麻醉的全体地位，就是在搞好麻醉的基础上合理使用血管扩张药，防止麻醉过浅-血压很高而盲目使用扩血管药。当血压升高用加深麻醉的方法处理不能达到目的时，才开始应用血管扩张药，因此血管扩张药 C 是麻醉药 A 的必要补充。2. 前负荷（A）-心肌收缩力（B）- 后负荷（C） 手术中我们强调“前负荷万岁” ，就是要树立“容量第一”的观点，这是因为病人术前需禁食禁饮，灌肠甚至强心利尿，进入手术室后就有容量不足，而麻醉药和血管扩张药不仅降低后负荷，同时也降低前负荷，加上手术中失血失液，病人血容量便出
4、现负增长。因此在使用血管扩张药之前，一定要补足血容量 A，使病人在降低后负荷 C 时，能够维持足够的心排血量和组织灌注，组织不会因血压的稳定下降而缺氧。3. 收缩（A）-舒张压（B ）-平均压（C） 手术中我们强调“动脉压万岁”，特别是收缩压 (A),因为它是反映麻醉深度、交感神经反应和容量负荷的重要指标，也是我们调控血压的主要依据。根据美国 2003 年制定的高血压指南(JNC-7)，收缩压已取代舒张压成为关注监测的重点。因为收缩压升高比舒张压升高的风险大，心血管事件多，收缩压比舒张更难控制。术中我们降压的目标是收缩压不低于 80-100mmHg。我们强调收缩压 A，并不等于忽视舒张压 B和
5、平均压 C，对主动脉瓣关闭不全和冠脉搭桥的病人也要重视舒张压，对于心脑血管和脑部手术病人也应关注平均压，因为它是大脑血管自身调节的重要指标，正常为 50-150mmHg，以此作为脑血流的参考。动脉压监测的准确性很重要，目前认为有创的血压比无创血压的监测更可信赖，它能反映血压的瞬间变化，但有创血压有时也会受到干扰出现误差。在体外循环下进行心脏手术的病人，心脏复跳后有时桡动脉血压偏低，而无创血压比它高，术中最好两者同时进行对比，不能单打一。三、 围术期血管扩张药的选择血管扩张药最好是短效，可控性强的动脉血管扩张药，它不仅能用微量泵静脉输注，还可小剂量一次推注治疗异常高血压。它没有毒性，对肝肾功能没
6、有抑制。目前我们需要寻找更安全，有效和作用可以预见的血管扩张药。1. 尼卡地平（NCD）又称佩尔地平，属二氢吡啶类钙通道阻滞剂。虽然它是钙通道阻滞剂，但它不像维拉帕米和地尔硫 那样有明显负性肌力作用，它选择性扩张动脉血管，主要扩张椎动脉，冠状动脉和肾动脉，缓解脑血管痉挛，增加冠状动脉血流量，保护缺血心肌，在降压同时可以改善肾供血，保护心脑肾等靶器官。由于尼卡地平对血管平滑肌的选择性比对心肌高 30,000 倍，故已背叛其钙阻滞剂家族，加入血管扩张药行列。在麻醉中对各种内源性升压物质引起的血压升高均可明显抑制，且与用量呈正性相关。单次静注 NCD1.0 或 2.0mg，收缩压降低幅度达 35，作
7、用时间20min，静 0.5mg，降压幅度为 17，持续时间7min。在麻醉下单次静注一般不要超过 0.5mg。用微量泵输注为 0.10-0.20mg/kg/min，异常高血压可达 1ug/kg/min，它可用于控制围术期高血压急症和亚急症，减轻气管插管期间的血流动力学反应。它与艾司洛尔合用可维持冠心病人术中氧供需平衡，预防冠脉搭桥术中的冠脉痉挛及体外循环下心肺缺血再灌注损伤。2.硝普钠（SNP） 它主要扩张小动脉降低后负荷，但也扩张小静脉降低前负荷，属动静脉血管扩张药。SNP 主要用于左心功能不全，在心脏手术中应用广泛，一般均用微量泵持续输注，起始剂量为 0.5ug/kg/min，可逐渐增加
8、至1ug/kg/min,但麻醉下很少超过 5g/kg/min.由于它起效快，降压作用强，持续时间仅 3min，故不能作单次注射。 SNP 遇光易分解产生氰化物，使用时必须避光。由于它经肝脏解毒后产生硫氰酸盐并经尿排出，对尿少或无尿病人应慎用，如持续输注超过 48h，应警惕硫氰酸中毒。SNP 会产生冠脉窃血，不适合用于冠脉搭桥手术。3硝酸甘油（NTG） 它直接扩张小静脉降低前负荷，属于静脉血管扩张药。NTG 在冠状脉搭桥手术中应用广泛，因为它不产生冠脉窃血，且开放侧枝循环，能改善缺血区的血供，是较好的扩冠药物。NTG 还能扩张肺动脉，降低肺高压。其起始剂量为 0.5ug/kg/min,可逐渐增加至 1ug/kg/min，如超过1.5ug/kg/min 可转变为动脉血管扩张药。硝酸甘油只能作静脉持续输注，不用于单独注射。四建议与希望1、建议将围术期高血压纳入我国高血压指南，使麻醉和 ICU 医师更加重视高血压的防治。2、为了病人安全，在搞好麻醉的基础上，我们不仅要准备好升压药和正性肌力药，也要准备血管扩张药，既防低，又防高。3、应当继续研究、开发更安全有效的血管扩张药，在现有扩血管药物中，尼卡地平可能优于硝普钠。
