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1、1糖皮质激素治疗结核性胸膜炎的临床研究梁燕蓉 庞红燕（茂名石化医院 广东 茂名 525011）摘要: 目的 探讨地塞米松在治疗结核性胸膜炎的影响。方法 66例结核性胸膜炎患者随机分为两组，非给药组(29例)为2HRZE/4HR方案抗结核及胸腔穿刺抽液治疗，给药组(33例)在非给药组治疗基础上，胸腔抽液后注入地塞米松10mg。观察两组患者治疗后胸水吸收、胸膜肥厚粘连情况和血清腺苷脱氨酶的变化。结果 给药组总有效率为97.0，非给药组总有效率为79.3( P 0.05)；给药组 6个月末胸膜粘连的发生率为11.7，明显低于非给药组23.8 ( P 0.05) 。治疗后两组血清腺苷脱氨酶水平均明显下
2、降，治疗前、后比较差异具有统计学意义( P0.05 ) 。结论 地塞米松胸腔内注射联合 2HRZE/4HR方案治疗结核性胸膜炎疗效可有效消除胸水及减轻胸膜的肥厚粘连情况，血清ADA变化在一定程度上可反映肺结核的疗效。【关键词】地塞米松；腺苷脱氨酶；结核性胸膜炎Clinical study of dexamethasone in the treatment of tuberculous pleurisy by chest injection Liang Yan-rong Pang Hong-yan Maoming Petrochemical Industry Hospital, GuangDon
3、g Maoming，525011【Abstract】0bjective To investigate the clinical eficacy of dexamethasone in the treatment of tuberculous pleurisy 2by chest injection.Methods 62 cases of tuberculous pleurisy were randomly divided into two groupsThe patients in controlgroup(29 cases)was treated by 2HRZE/4HR solutions
4、 and pleural puncture fluid therapy，while those in the treatment group(33 cases)were treated by pumping the Chest after the injection of dexamethasone 10mg based on control groupThe situation of pleural efusion，pleural thickening and adhesions absorption were observed after treatmentResults The tota
5、l effective rate of treatment group(97.0 )was significantly better than the total efective rate of the control group(79.3)(P005)；the incidence of pleural thickening and adhesion of treatment group(11.7)Was significantly lower than the control group(23.8)(P005). In the two groups after treatment seru
6、m adenosine deaminase levels was significantly decreased, the statistically significant differences comparing before and after therapy (P 0.05).Conclusion Dexamethasone in the treatment of tuberculous pleurisy by chest could effectively eliminate pleural effusion and reduce the thickening pleural ad
7、hesionsThe level of sADA could reflect the therapy effect of pulmonary tuberculosis to a certain degree.3【Key words】dexamethasone；adenosine deaminase；tuberculous pleur结核性胸膜炎是肺外结核中发病率仅次于淋巴结核的疾病，是肺外结核的主要表现形式，约占胸腔积液病因的一半，是导致渗出性胸水的主要病因。若治疗不当部分患者会出现胸液包裹和(或) 胸膜肥厚、粘连，严重者甚至胸廓变形或形成结核性脓胸，进而引起肺不张，出现限制性肺功能下降，甚至
8、肺心病等严重合并症 1，2 。如何防治严重并发症的发生是临床医生努力实现的重要目标，也是众多学者研究的重要课题之一。我科采用地塞米松胸腔内注药方法联合 2HRZE/4HR 方案治疗结核性胸膜炎，取得较为满意的疗效，对于促进胸水吸收、缩短病程和防止胸膜肥厚、粘连等并发症均有较好疗效。现报道如下。1 资料与方法 1.1 研究对象：符合临床上结核性胸膜炎的主要诊断依据：患者起病较急，常有不同程度的发热、气短及与呼吸、咳嗽有关的锐性胸痛等；x 线胸片、 B 超和(或)胸 CT 扫描显示中到重度的胸腔积液以及肺内或其它部位有与结核病相符的病变和(或) 痰结核分枝杆菌( + )；PDD 皮肤试验呈阳性或强
9、阳性；胸腔积液为渗出性、淋巴细胞50%、胸液腺苷脱氨酶45U/L、及( 或)结核抗体(+)和( 或) TB -DNA 阳性、和(或)胸液沉渣涂片或培养结核分枝杆菌 (+),而癌细胞 (一) ，肿瘤标志物(一)；受试者无重要器官的功能障碍，血常规、肝、4肾功能及心脏功能基本正常。1.2 入组标准：所有病人均确诊为结核性渗出性胸膜炎，胸腔积液中等量以上，无糖皮质激素应用禁忌症的患者。共 62 例住院患者，其中男 33 例，女 29 例，年龄 1673 岁。分为给药组和非给药组，33例患者为给药组，男 17 例，女 16 例； 29 例患者为非给药组，男 16 例， 女 13 例。1.3 方法：符合
10、入选条件的患者经签署知情同意书后入组，给予 2HRZE4HR 方案，异娴肼( H) 、利福平 ( R) 、吡嗪酰胺( Z ) 、乙胺丁醇( E ) ，联合胸腔穿刺抽液，每周 3 次，全部患者均于抽液前行用 B 超定位。给药组每次胸腔抽液后用地塞米松 10mg，非给药组只抽液。1.4 观察内容：登记患者每次胸穿抽液后行胸部 B 超检查，确定胸水吸收情况和血清腺苷脱氨酶的变化。且在第 6 个月末复查胸部CT，观察胸膜增厚、胸膜粘连情况。1.5 疗效判定： 疗效显著： 1 周内症状和体征消失，胸水完全吸收，肺基本复张，可见肋膈角。有效：3 周内症状和体征消失，胸水明显减少或消失，肺基本复张，可见肋膈
11、角。疗效不佳：3 周内症状明显改善，胸部 x 线及胸透胸腔仍有少量胸水。 1.6 统计学处理：用 SPSS17.0 建立数据库，采用 t 检验和 2 检验。2 结果一、两组疗效比较 给药组总有效率为 97.0，非给药组总有效率为 79.3，两组治5疗后结果显示，给药组明显优于非给药组( P 0.05) 。见表 1 。表 1 两组治疗总有效率比较 例（%）分组 例数 疗效显著 有效 疗效不佳给药组 33 22（66.7） 10（30.3） 1（3.0）非给药组 29 11（37.9） 12（41.4） 6（20.7）注 ：与对照组比较，P 0.05。 二、 两组治疗前后血清腺苷脱氨酶的变化比较治
12、疗前两组血清腺苷脱氨酶水平比较差异无统计学意义( P0.05 ) ，治疗后两组血清腺苷脱氨酶水平均明显下降，治疗前、后比较差异具有统计学意义( P0.05 )，但治疗后两组血清腺苷脱氨酶水平比较差异无统计学意义( P0.05 )，见表 2。表 2 两组治疗总有效率比较 (xs )分组 例数 治疗前 治疗后给药组 33 47.810.3 17.87.2非给药组 29 45.616.9 15.310.5三、两组治疗后胸膜厚度、粘连情况的比较两组患者在抗结核治疗第 6 个月末复查胸部 CT，观察胸膜增厚、胸膜粘连情况，给药组 6 个月末胸膜粘连的发生率为 11.7， 明显低于非给药组 23.8 (
13、P 0.05) 。见表 3 。 表 1 两组治疗总有效率比较 分组 例数 胸膜增厚（mm ） 胸膜粘连（% ）6给药组 33 1.240.20 11.7非给药组 29 1.580.36 23.83 讨论结核性胸膜炎由结核杆菌侵入胸膜腔，胸膜对结核杆菌及其代谢产物产生强烈变态反应所致结果。由于机体变态反应性增强、免疫功能低下，机体处于一种超敏状态。胸水中含大量纤维蛋白、各种炎性介质、大量结核菌体及代谢产物的大量纤维蛋白沉积于胸膜，致使胸膜发生纤维化增殖，故出现胸膜增厚、粘连，甚至肺不张等结果。国内外关于胸腔积液患者血清和胸液抗结核药物的监测研究结果表明 3，4 ，结核性胸膜炎常伴随胸膜的粘连增厚
14、，容易形成包裹性积液，从而对抗结核药物在胸膜中渗透产生影响，阻碍了药物的抗结核作用，使胸液内的抗结核药物浓度较血清明显下降，最终使治疗效果下降，同时也容易导致获得性耐药现象出现。严重者甚至胸廓变形或形成结核性脓胸，进而引起肺不张、限制性肺功能下降、肺心病等严重合并症，对患者的生活质量造成极大的影响。激素有抗炎、抗过敏、减少胸液渗出、促进吸收、防止纤维蛋白沉积、减少胸膜肥厚和粘连的机会等作用有关。主要是因为激素具有降低血管壁的通透性，收缩小血管和稳定溶酶体膜的作用从而减少致炎物质的生成减轻炎症反应；另外激素能使炎症早期渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润等反应显著减轻，并能抑制炎症晚期的肉芽组织
15、及结缔组织的形成，减少胸膜粘连和肥厚，因此糖7皮质激素联合抗结核药物用于治疗结核性胸膜炎的疗效已得到临床的认同 4。本文采用抗结核化疗方案联合糖皮质激素胸腔注射治疗结核性胸膜炎，并与常规方法作比较，结果显示：给药组临床疗效总有效率显著高于非给药组；治疗后胸膜厚度、粘连情况也明显低于非给药组。腺苷脱氨酶(ADA)增高是当患有结核病时，细胞免疫受到刺激, T 淋巴细胞便向母细胞方向转化，细胞免疫活化的反映 5。胸水 ADA 升高在结核性胸膜炎的敏感性为 92、特异性为 95%。所以一直被广泛应用为结核性胸膜炎的诊断指标 7，8 ，资料中 62 例结核性胸膜炎患者酶活性显著高于正常值，结果显示 ADA 的诊断价值。但血清 ADA 在结核病、肝脏疾病、恶性肿瘤等疾病中活性也升高，特异性不高，对肺结核仅是一种辅助性诊断指标。另外，在对结核性胸膜炎患者的 ADA 进行动态观察时发现，治疗后 ADA 活力随治疗时间的延长呈进行性下降趋势，治疗后酶水平与治疗前相比，差异有统计学意义。说明动态监测血清 ADA 水平亦可以监测肺结核的疗效。Kartaloglu 等 6也报道，肺结核患者血清 ADA 水平明显高于健康人，两者相比具有统计学意义，在肺结核的不同时期，血清ADA 水平亦有变化，随着有效治疗及疾
