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1、第 1 页中医门诊部申请报告医疗机构设置申请书大慈县卫生局：我叫宋荣台，1966年4月生，毕业于山东中医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。经过一年多的考察，并与退休执业医师刘锡文先生（主治中医师。医师资格证号：199837141372527451011203）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：仁济中医诊所）。并聘请药剂师、护士各一名。该诊所拟租赁鼓楼东路328号创新小区小区18号商铺为执业地点。该商铺为楼房结构，实用面积约128.5平方米，水电、通讯、排污、消防等
2、设施齐全。该诊所预计投资3万余元，有宋荣台一次性投入并担任法定代表人。我们以为，该区域常住人口1万余人，大多为中低层次收入家庭。周围100米内无学校、托幼机构及食品加工企业，500米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。特此申请申请人：宋荣台二一二年五月十六日合作协议书甲方：宋荣台（以下简称甲方）男1966年4月19日出生。身份证号：370122196604190736联系电话1356122281乙方：刘锡文（以下简称乙方）男1945年10月11日生人。身份证号：372527451011203.联系电话：13406343
3、478.本着“公平公正，诚实守信”的原则，甲乙双方经友好协商，达成如下聘用协议：一、甲乙双方共同筹建并经营“仁济中医诊所”，筹建诊所所需费用由甲方负担。第 2 页二、甲方为出资方并担任该诊所的法定代表人，履行法定义务，承担法定责任。三、乙方以医师注册方式参与诊所的日常经营及监督管理工作。四、乙方应严格遵守执业医师法、药品管理法等法律法规，自觉遵守诊所的各项规章制度。五、诊所的营余，按甲方6乙方4的利润分配方式分配。六、本协议自签订之日起生效，有效期为五年。其他未尽事宜，甲乙双方另行协商。甲方：乙方签字：20*年5月16日20*年5月16日仁济中医诊所选址报告大慈县卫生局：本单位（本人）符合申办
4、医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及南宁市医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：大慈仁济中医诊所；拟设置医疗机构地点：大慈县鼓楼东路328号创新小区18号商铺一、机构选址的依据：依照医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及聊城市医疗机构设置条件的要求，符合大慈县区域卫生规划。二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址1000米内无国有医院和社区卫生服务中心，500米内无卫生院、社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的中医内科诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、
5、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻100米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积200平方米，使用面积128.5平方米，可满足开展报告单位（签章）：大慈仁济中医诊所报告人（签名第 3 页）：宋荣台报告日期：20*年5月16日符合卫生要求中医内科诊疗工作的需要。大慈仁济中医诊所内部设置平面图设置医疗机构申请书篇二：个体诊所申请(范例)。个体诊所申请申请人：徐元杰填表日期：20*年07月14日联系电话：15156788779卫生局制注：此表填写一式三份设置医疗机构申请书（个体诊所专用）被申请机关：谯城区卫生局设置申请人签字：徐元杰20*年07月14日
6、申办个体诊所可行性分析报告申办人徐元杰居住地址亳州魏园路家庭电话无手机15156788779邮编236800申报日期20*年07月14日一、个体诊所设置人情况提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）1、身份证。2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；篇三：中医门诊申办要求和流程。受理部门：中医门诊部审批大厅、卫生局受理过程1.领取执照工商受理2.申请人提交资料3.卫生审批名称核准4.验资5.审核6.书面通知7.发放设置机构批准书、市局备案8.申请人提交医疗机构建筑设计方案、平面图。9.审核合格后施工10.提交执业申请相关资
7、料11.现场审合12.申请人填写许可书面通知13.发证申请人资质法人或其他组织设置医疗机构，由其代表人申请，个人设置医疗机构由设置人申请。两人以上合伙人设置医疗机构由合伙人共同申请。拟设医疗机构的主要负责人需根据申请执业范围取得相应的（医师执业证书）后、连续从事本专业临第 4 页床体健康工作五年以上、身体健康并能够亲自主持医疗管理工作选址拟设医疗机构应具有独立完整性，具有独立通道。通讯、供电、上下水等公用设施能满足正常开诊需要。城镇私人开设的门诊部、个体诊所及相同级别的医疗机构选址相互之间无间距限制。但据已设置的社区卫生服务机构直线距离不少于500米。设置门诊部级别医疗机构需提供建设管理、消防
8、环保等部门出具的房屋用途、消防环境保护、污水处理验收的合格证书；放射线及放射设置符合放射性同位素与放射装置放射防护条例的相关要求申办中医门诊部条件：房屋建筑面积不少于300平方米。拟选房舍须具有地方房产部门、财政部门核发的独立房屋所有权证及契证。应为相对独立建筑，具有完整性、连续性及相对独立性；具有独立通道；具有多层结构的楼层；具有独立通道；具有多层结构的楼层自一层起连续；不得与现存医疗察室、化验室的房间机构混合设置，拟选房屋欲设诊室、处置室、观察室、化验室的房间必须自然采光良好，且光线充足；拟设化验室空间的要求、布局、流程必须满足开展常规、生化、免疫检查的要求；诊室、处置室、化验室必须设置上
9、下水，能够流水洗手；通讯、供电上下水等公用设施能够满足正常开诊需要。拟设医疗机构房屋内生活区与医疗区应明显分界、绝对独立且不计入总建筑面积和使用面积申办中医门诊部条件：科室设置临床科室：至少设有3个中医临床科室。不得开设中医以外的临床科室。医技科室：根据开设的科目。设置与门诊部功能相适应的医技科室。至少设有药房及与门诊部所适应的医技科室。每增加辅助检查项目均需要设检查室。各科室设置要符合卫生学布局以及流程，其中各室使用面积、每床净使用面积、公用面积及重点第 5 页部门的卫生学要求同综合门诊部申办中医门诊部条件：卫生技术人员配置1.中医药人员占医药人员总数的比例不少于70%。2.至少4名中医师，
10、其中至少一名主任（副主任）中医执业医生，一名中级职称的中医执业医师，两名中医执业医师。3.至少一名中药师以上职称的药剂人员。4.临床工作需要配备护士。5.每医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。申办中医门诊部条件：设备有基本设备和开展的诊疗科目相应的设备及中医诊疗器具。注册资金30万元以上1、设置申请书：非政府部门设置中医门诊部冠名为“沈阳+沈阳五区+识别名称+中医门诊部”2、设置可行性研究报告3、选址报告和建筑设计平面图（标明门窗、比例、隔断、水池位置）4、法人身份证、执业医师资格证、执业证、退休证、失业证复印件5、医疗机构用房产权证明（所有产权、契证）申请医疗机构所需要提供材料一、设置
11、申请（所有提交材料用A4纸复印一式二份，法人各种证件原件、房产证大厅初审、设置审批场复审）设置可行性研究报告包括以下内容：（1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明（2）所在地区的人口经济和社会发展等概况；（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗需求分析（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）你见医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制（7）拟设医疗机构组织机构、人员配备（8）拟设医疗机构的仪器、设施配备（9）机设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响第 6 页（10）机设医疗机构
12、的污水、污物、粪便处理方案（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施（12）资金、投资方式、投资总额、注册资金（13）拟设医疗机构的投资预算（14）拟设医疗机构五年内的成本预算证明选址报告包括以下内容（1）选址依据（2）选址所在地区的环境和公用设置情况（3）选址与周围托幼机构、中小学、食品生产、加工、经营单位及居民布局的关系（4）占地和建筑面积。申请医疗机构所需要提供材料二、执业登记申请1、设置医疗机构批准书医疗机构申请执业登记注册书；2、医疗级机关用房产权证明3、医疗机构建筑设计平面图4、验资证明、资产评估报告5、医疗机构规章制度以及技术操作规范6、医疗机构各科室负责人名录和有关资
13、格证书、执业证书以及复印件：书或者执业证7、门诊部。诊所需提交附设药房的药品种类清单；卫生技术人员名录和有关资格证书、执业证书复印件；8、新建、改建或者扩建的医疗机构，应当提9、共同设置的医疗机构，应提交有关合同书或者协议书。10、诊所、护理站、卫生所、保健所、应当提交卫生技术人员名单以及其资格证11、个人设置的门诊部诊所等医疗机构需按关于印发辽宁省个人设置的门诊部、诊所等医疗机构配备常用药品目录12、医疗机构污水、污物消毒处理设施、医疗废物处理设施、放射线及放射装置应提交环保、卫生监督等相关部门出具的合格证明。13、医疗机构的建筑布局、流程设计、内外装修等应提供市、区公安消防部门主管部门出具
14、的消防验收合格证明。篇四：开办诊所个人申请书。第 7 页医疗机构申请书榆阳区卫生局：近年来，榆林市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在榆阳区长虹北路等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在榆阳区开办一所综合内科、中医科诊所,以更好服务附近人民群众。新建的诊所地址榆林市榆阳区长虹北路东九排一号，占地面积90平方米，建筑面积100平方米，共3间，实用面积70平方米。该地点地处7队小区，交通便捷，周边小人口较多，周围无医疗机构，托幼机构2所，食品生产经营单位1家。本诊所选定于此,一方面方便了周围群众就诊,进一步满足了人们对服务的需求,达到了互补互利的效果。诊所内设有完整的污水、污物处理系统。诊所地址拟定后,本人外聘优秀的医务人员,按国家有关政策法规开办,严格管理，尽快筹建。特此报告,敬请批准。附件：建筑设计平面图仁爱诊所（盖章）二三年八月二十四日
