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1、1w成人教育毕业论文（设计）二 一 年 月 题 目 ： 学 生 姓 名 ： 学 号 ： 专 业 ： 学 年 班 级 ： 指 导 教 师 ： 2先心病肺动脉高压者肺循环 ET 产生增加的病理生理过程分析摘要目的:探讨血浆内皮素(ET)及内皮衍生舒张因子(EDRF)与先天性心脏病(先心病)肺动脉高压的关系。方法:取 30例分流型先心病患者(先心病组),其中肺动脉高压者 16例,肺动脉压力正常者 14例,用右心导管法测其肺循环血流动力学参数。并在心腔内不同部位取血,用以检测其 ET及 EDRF的浓度。并与 30例健康者对照(对照组)。结果:先心病肺动脉高压者肺循环 ET产生增加,且与肺动脉压力呈正相
2、关;而其 EDRT产生减少,且与肺动脉压力呈负相关;肺动脉压力正常者与对照者无差异。结论:肺动脉高压时 ET产生增加,而 E-DRF产生减少,可能参与了肺动脉高压形成的病理生理过程。3引言血管内皮细胞分泌大量血管活性物质,有可能参与先天性心脏病(先心病)血液分流时的许多病理生理过程。其中以内皮素(ET)及血管内皮衍生舒张因子(EDRF)对血管的作用较明显。ET 是目前所发现的较强的局部缩血管物质1,具有促进血管平滑肌增殖作用。而 EDRF却是较强的舒血管物质2,具有抑制血管平滑肌增殖的作用。两者对血管的平衡调节,有利于维持正常的血管张力及形态。本文测定先心病患者 ET和 EDRF的血浆浓度,以
3、探讨其与先心病肺动脉高压的关系。目录1 对象与方法-42结果-4(一)发病原因-4(二)发病机制-5(一)治疗-7(二)预后-83讨论-1041对象与方法1.1对象先心病组:左向右分流型先心病患者 30例,男 20例,女 10例,年龄3.539(4.11.1)岁。其中室间隔缺损 15例,房间膈缺损 10例,心内膜垫缺损5例。以平均肺动脉压力20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)诊断为肺动脉高压,其中肺动脉高压者 16例,肺动脉压力正常者 14例,两者年龄及性别相匹配。对照组:30例,男女各半,年龄 3.522(4.21.1)岁,身体健康。1.2方法对照组晨起空腹采肘静脉血 4 ml
4、,先心病组用右心导管法空腹取腔静脉(CV)、右心房(RA)、右心室(RV)、肺动脉(PA)及肺静脉(PV)血各 4 ml,加入抑肽酶 30 U及 10%EDTA 40l,混匀,4下 3 000 r/min离心 10 min,取其血浆,-70保存待测。同时测肺动脉压力及血氧含量,用 Fick公式测血液分流量及血管阻力。右心导管达不到肺静脉处者,用 PA血代替。ET 用放免法测定,药盒由解放军总医院提供,按放免药盒说明书进行。EDRF 的测定用 NO的稳定代谢产物硝酸盐和亚硝酸盐(NO3/NO2)代替。方法参照 Cortas等2介绍的镉还原及显色法。1.3统计学处理采用两个样本均数比较的 t检验。
5、相关分析采用直线回归分析和相关系数的显著性检验方法。2结果先心病肺动脉高压者 CV、RA、RV、PA、PV 处 ET浓度(g/L)分别为9027、9732、9915、11018、17028,而肺动脉压力正常者分别为5813、5219、5715、5023 及 5311。对照者为 5217。肺动脉高压者不同部位 ET浓度均高于肺动脉压力正常者及对照者(P0.05)。先心病心腔不同部位NO3/NO2浓度(mmol/L)肺动脉高压者分别为5017、5313、5719、5524 及 7217;肺动脉压力正常者分别为10819、11022、11117、12037 及 18727,对照者为 9811。其浓度
6、在先心病肺动脉高压者分别小于压力正常者(P0.05)。在先心病肺动脉高压者,ET 在 PV处高于 PA处(P1000m 的弹力型动脉，介于 1001 000m 的肌型动脉和外径50%可使肺血管阻力增加。(3)肺静脉高压(毛细血管后性肺动脉高压)：由于肺循环特点所决定肺动-静脉间压差很小，只有 210mmHg，因而某些疾病使肺静脉压升高时肺动脉压也相应升高，常见于二尖瓣病变、三房心、左房黏液瘤，也可发生于长期左室功能不全，左室顺应性低下等。当肺静脉压升高时肺小动脉反应性收缩或发生7于肺基底部间质纤维化使肺血管床受挤压，也是形成肺动脉高压的原因。左房压稍增加对肺动脉压影响不大，若增加 1倍才会影响
7、肺动脉压。2.病理改变 任何原因引起的肺动脉高压只要有足够的严重程度和时间，均可引起肺小动脉和肌型小动脉解剖和结构上的变化，管壁增厚及管腔狭窄，晚期局部萎缩及管腔扩张，就病理形态学而言，主要分 4大类：(1)致丛性肺动脉病：此类型最常见于左向右分流的先天性心脏病，也可见于肺动脉血来源于主动脉分支的肺隔离症及典型的原发性肺动脉高压，偶见于肝硬化门静脉高压，门静脉血栓及血吸虫、艾滋病等。组织学特点是肌型肺动脉中层肥厚，内膜增生，形成同心板层样排列的内膜纤维化，管腔阻塞，细动脉机化，血管扩张性病变，类纤维素坏死及丛样病变形成，该处血管呈局限性扩张，管壁仅由一层薄的弹力膜构成盘曲的扩张血管，易发生血栓
8、，血栓机化内皮细胞进入血栓形成海绵状血管瘤。(2)栓塞性和血栓性肺血管病：肌型肺动脉中层肥厚常不明显，有新老血栓，血栓机化后形成偏心性斑块样内膜纤维化，再形成纤维间隔。(3)肺静脉高压性肺血管病：任何能阻滞静脉血流的疾病均可引起基本相似的肺血管病变，如二尖瓣病变、左房黏液瘤、左心衰竭及纵隔纤维化等，不仅累及肺动脉、肌型动脉、细动脉、淋巴管、肺组织也受累，肌型肺动脉中层肥厚，细动脉机化，严重内膜纤维化，肺静脉中层增厚动脉化及内膜纤维化。(4)缺氧性肺动脉高压性肺血管病：肺血管病变主要限于较小血管，细动脉机化，内膜有纵行平滑肌细胞束或层，类似病变也可见于小静脉，较大的肌型肺动脉可能正常或轻微中层肥
9、厚。(一)治疗1.病因治疗 除少数原发性肺动脉高压外，绝大多数肺动脉高压均属于继发性。在肺动脉高压早期原发病治愈后肺动脉高压是可逆的。在晚期，原发病控制后肺动脉高压则相应下降。如 COPD应积极控制感染，用支气管扩张药物，排痰引流，改善通气;肺血栓栓塞应采用抗凝治疗;肺结缔组织病或胶原病应采用皮质激素治疗;二尖瓣病可行瓣膜置换或瓣膜扩张术;间隔缺损或动脉导管未闭行缺损修补或导管结扎切断缝合术，积极纠正心力衰竭等都是治疗肺动脉高压的关键。2.扩血管治疗 药物治疗目的是使患者肺动脉压下降，心排血量增加，缓解症状，增强体力。理想的肺血管扩张药应是选择性的松弛肺血管平滑肌并能解除支气管痉挛，改善通气提
10、高 PaO2。但目前临床应用的扩血管药物均对体循环有较强的作用，因而影响动脉血压，甚至使 PaO2下降，故在确定长期应用血管扩张药以前最好行心导管检查，观察急性药物试验的血流动力学效果，如果肺血管阻力减少 20%以上，心输出量增加或不变，肺动脉压降低或不变，体循环血压无变化或下降不足以引起副作用，才可长期服用。用药 36 个月后复查心导管或无创伤性检查，了解药物长期作用，如有应用指征应及早使用，肺血管阻力可明显下降，当发展到晚期绝大多数肺血管狭窄或闭塞，那时再用扩血管药物，只能降低体循环阻力，更易引起低血压。(1)直接扩张肺血管平滑肌的药物：常用药物有肼屈嗪(肼酞嗪)、硝普钠、硝酸甘油和长效硝
11、酸酯制剂。肼屈嗪：能直接松弛平滑肌，减低外周阻力，减轻心脏后负荷，心排血量增加。其优点：口服与注射效果几乎相同，长期服用者效果更好，对心脏扩8大、二尖瓣关闭不全者用药后射血分数增加，二尖瓣反流减少，运动后引起增高的肺毛细血管楔压降低。慢性肺心病患者服药后不仅心排出量增加，动静脉氧压差减少，平均肺动脉压下降。用法为 1025mg，3 次/d，以后递增至50mg，每 6小时 1次;肌内注射或静脉注射剂量为每次 20mg酌情重复，每天不超过 200mg为宜。硝普钠：是一种强效、短效、速效、低毒的血管扩张药，使动脉和静脉松弛扩张，体循环和肺循环阻力下降，增加心肌灌注及供氧。用法为避免血压过低，应从小剂
12、量开始，先以 15g/min 静脉滴注，无效时每 510min 增加 1次，每次增加 510g/min，一般剂量为 25250g/min，最高剂量300g/min。因对体动脉压下降比肺动脉压下降明显，作用时间短，必须静脉给药，故限制了临床应用。硝酸甘油：是平滑肌强有力的扩张药，对静脉作用明显，肺血管床扩张，肺动脉压下降。用法为舌下含化，0.3mg/次，根据病情也可静脉滴注，对伴有冠心病或高血压的肺动脉高压效果好。(2) 受体阻滞药：常用药物有酚妥拉明、妥拉唑啉(妥拉苏林)、酚苄明等，可选择性阻滞 受体，使血管扩张，血压下降，肺动脉及外周血管阻力降低，并能缓解支气管痉挛。酚妥拉明以扩张动脉为主，
13、同时也扩张静脉，作用时间短，可用于可逆性肺动脉高压，急性发作伴有高血压者效果更佳。Marcelle 给 10例肺心病患者静注该药后，平均肺动脉压下降 35%，肺血管阻力降低 22%。(3) 受体兴奋药：常用药物如异丙肾上腺素、特布他林(叔丁喘宁)、多巴酚丁胺等。主要作用是兴奋心肌，增加心输出量，支气管解痉，扩张血管作用较差，故对于支气管哮喘或喘息型支气管炎所致肺动脉高压作用较好。(4)钙拮抗药：硝苯地平(硝苯吡啶)、地尔硫卓(硫氮卓酮)、维拉帕米、尼卡地平等，该类药物能阻滞血管平滑肌细胞膜的 Ca2 通道而松弛血管平滑肌，从而降低肺血管阻力及肺动脉高压，还可松弛支气管平滑肌，降低气道阻力，改善
14、通气功能，故对缺氧性肺动脉高压效果更佳。常用量：硝苯地平 l0mg，地尔硫卓 30mg，维拉帕米 4080mg，均 3次/d。(5)血管紧张素转换酶抑制药：卡托普利(巯甲丙脯酸)，依那普利(苯丁酯脯酸)等。通过血管紧张素转换酶的抑制降低其活性，阻断肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统，使 血管紧张素与醛固酮生成减少，周围血管扩张，阻力减低，长期服用不产生耐药性。卡托普利(巯甲丙脯酸)常用量 25mg，3 次/d，最大用量每天不超过 150400mg。(6)前列腺素：前列地尔(前列腺素 E1)、E2(PGF2)，依前列醇(前列环素)是一种强烈的外周血管扩张剂，从而降低外周血管阻力。另外，有抗血小板聚集作用，可使肺总血管阻力和肺小动脉阻力降低，肺动脉压降低。(7)其他：氨茶碱、乙酰胆碱、丹参、川芎嗪、粉防己碱(汉防己甲素)也能降低血液黏稠度，改善微循环，降低肺血管阻力。3.长期氧疗 长期氧疗即每天供氧15h，连续数月或数年，可用鼻塞法或气管内供氧法。COPD 是缺氧性肺动脉高压的主要原因，氧疗可纠正低氧血症，随着 PaO2上升，由缺氧引起的肺动脉痉挛缓解，肺动脉压下降，肺血流量增加，低氧纠正对支气管也有舒
