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1、单纯收缩期高血压的现代认识来源：病学实践 作者：陈改玲 时间：2005-10-18 11:13:40 历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危险主要与舒张压升高相关，舒张压是比收缩压更重要的脑血管病和冠心病的预测因子，而忽视了收缩压增高的风险，甚至导致一种误解，认为老年人收缩压增高是随年龄增高的一种生理性改变。20 世纪 90年代以前的大多数随机对照高血压临床试验的设计方案充分反映了这一点，当时的方案普遍采用舒张压水平作为研究的纳入标准，而单纯收缩期高血压患者由于不符合入选条件常被排除在研究之外。但在 20世纪 90年代前后，大量研究资料证实收缩压和舒张压均与脑卒中与冠心病的危险独立相关，老年人单
2、纯收缩期高血压不是高龄者的生理状态，而是引发心脑血管事件的危险状态。一、从指南来看对收缩压的逐渐重视回顾 JNC指南，我们可以发现对收缩压的认识是一个逐渐重视的过程（见表 161）。JNC I 以舒张压为高血压的主要诊断依据；JNC III 指出舒张压依然比收缩压重要；JNC V 提出收缩压与舒张压同样重要；JNC VII 强调 50岁以上高血压患者 SBP140mmHg 是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素，血压从115/75mmHg起，每增加 2010mmHg，心血管疾病危险就增加一倍。2003 年欧洲高血压新指南也强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素，收缩压升高，脉压升高，
3、与心、脑血管危险呈明显相关，是重要的危险因子，收缩压与脑卒中、左室肥厚、心力衰竭的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强。我国高血压防治指南也逐渐体现对收缩期高血压的重视，见表 162。中国高血压指南及欧洲高血压新指南将单纯收缩期高血压（ISH）定义为 SBPl40mmHg，且 DBP90mmHg。表 161 不同年代 JNC指南对收缩期高血压的重视（血压单位：mmHg）JNCI（1976）JNC II（1980）JNC III（1984）JNC IV（1988）JNC V（1993） JNC VI（1997）JNC VII（2003）160/95 160/95 正常血压140/85同 JNC I
4、II正常血压130/85理想血压120/80正常血压120/80150/95（年龄35）正常高限KBP8589正常高限 130139/8589其他同JNC V高血压前期 SBP120139DBP8089临界单纯收缩期高血压 SBP高血压140/90 高血压140/90续表JNCI（1976）JNC II（1980）JNC III（1984）JNC IV（1988）JNC V（1993）JNC VI（1997）JNC VII（2003）140-159DBP90单纯收缩期 单纯收缩期高血压SBP160且 DBP90高血压SBP160且 DBP90高血压140/90以 DBP为主要诊断依据以 DBP
5、为主要诊断依据不再强调DBP为主要依据，但DBP依然较SBP重要SBP和 DBP同样重要提出 SBP较 DBP重要表 162 中国高血压指南对收缩期高血压的重视（血压单位：mmHg）1959年 1979年 1999年SBP170（2 次） 正常：140/90 理想血压：120/80DBP90（2 次），100（1 次） 临界：140159/9094 正常血压：130/85高血压：160/95 正常高限：130139/8589高血压：140/90单纯收缩期高血压：SBP140 且 DBP90二、单纯收缩期高血压的患病率我国 1991年高血压抽样普查 950356人，若以 DBP90mmHg 为标
6、准，ISH 有 11839人，患病率为1.25，在性别分布上也存在差别，据 Syst-China研究资料统计，7079 岁女性老年收缩期高血压（SHE）患病率达 15.64，高于同年龄组男性约 5，80 岁以后这种差异减少。60 岁及 60岁以上的 SHE患者占 ISH总数的 86.6，说明 ISH在 SHE中占绝大多数。美国的研究表明若以 DBP90mmHg 为标准，6069 岁 SHE的患病率 7，7079 岁为 13，80 岁以上为 20。三、单纯收缩期高血压及脉压增大的危害国际及中国高血压指南之所以越来越重视单纯收缩期高血压，是因为较多的证据表明收缩压是较舒张压为更显著的心血管事件预测
7、指标。随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势；收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，在 70岁左右缓慢下降。近期研究显示，年龄小于 50岁者，舒张压仍是心血管事件危险的最强预测因素；年龄小于 60岁者，收缩压和舒张压对心血管事件的预测价值相同；但 60岁及 60岁以上者，收缩压和脉压是心血管病病死率和并发症发生率的最重要的预测因素，在此年龄组，脉压增大是评估危险的最重要因素，几乎总伴有收缩期高血压。现有研究表明，舒张压不再是血压状况的主要决定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压成为血压状况的主要决定因素。60 岁以上的病人，收缩压和心血管危险呈正相关，舒张压和心血管危险呈负相关。在
8、某一特定收缩压值，舒张压越低，心血管病危险越大。近年来的许多大规模临床试验和流行病学研究证实，收缩压的增高是与预后发生心脑血管事件关系更为密切的因素。老年高血压患者中有更多的单纯收缩期高血压现象同时脉压增大，发生心脑血管事件率较高。美国曾作过共有 347978名男性的多重危险因素干预试验，结果表明，收缩压升高时冠心病死亡率和脑卒中的危险性较舒张压升高时增加，即使收缩压处于正常高限 139mmHg时，收缩压每升高 10mmHg，可使校正后的所有原因引起的死亡率明显增加。美国 Framingham队列研究在调查冠心病、脑血管事件与血压的关系中发现，在老年人中，脉压已成为心脑血管事件的主要危险因素。
9、EWPHE、Syst-Eur、Syst-China三个临床试验提示当收缩压恒定在 160mmHg时，舒张压越低（75mmHg）比舒张压高的（95mmHg）患者两年间的心血管事件发生率增高 12。这说明脉压越大的高血压患者死亡率越高。另有研究表明，随着收缩压的升高，冠心病死亡率增加，与正常血压组、单纯舒张期高血压、舒张期收缩期血压均增高组相比。单纯收缩期高血压组发生脑卒中的风险较大。美国 Framingham研究结果表明单纯收缩期高血压患者 SBP160mmHg 时，可使动脉硬化性脑梗死的发病率显著增加。65 岁以上的男性单纯收缩期高血压患者比正常血压者脑梗死的发病率约高 2倍。总之，单纯收缩期
10、高血压增加了左室后负荷，导致左室肥厚，增加了心肌的氧耗量，改变冠状动脉灌注及血流分布，降低了应急状态冠状动脉储备，收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造成脑卒中的发生。四、单纯收缩期高血压发生机制目前认为 ISH发生机制主要是由于主动脉结构改变（如钙化、弹力纤维变性断裂、胶原增加），或长期的高血压使应切力增加，一些相关的神经-体液因子如血管紧张素 II等激活，导致主动脉僵硬度增加，内皮功能紊乱，减弱了一氧化氮的抗增殖作用，血管平滑肌细胞表型改变、增殖，直接导致血管结构改变。这样大动脉缓冲左心室射血产生的流量波动和压力波动的能力下降，导致收缩压水平升高，舒张压水平降低，脉压差
11、增大。五、单纯收缩期高血压的治疗（一）治疗现状目前老年人 ISH控制率很不理想，美国的数据显示，在所有达标的高血压患者中，舒张压达标者占73，而收缩压达标者不足 40。老年人群占全部未控制血压人群的 68%，绝大多数为 ISH。因此，对收缩期高血压的控制与达标是目前面临的巨大挑战。目前，血压控制模式已从对舒张压治疗的重视逐渐转变为对收缩压及脉压控制的重视。（二）治疗目标对所有患者降压治疗的目的是最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。新指南建议将所有高血压患者的血压应降至14090mmHg，糖尿病患者及慢性肾病患者应降至13080mmHg。欧洲指南提出许多患者需要两种或更多药物控制血压
12、，而且老年人的收缩压降至 140mmHg以下较为艰难，理想的舒张压水平目前还不明确，SHEP 研究者进行了一项重要的 post-hoc分析以评估 ISH患者舒张压降低的作用，认为降至 70mmHg以下尤其是 60mmHg以下是预后不佳的高危因素。目前主张一般不低于 65mmHg，这样就增加了降压达标的难度。（三）单纯收缩期高血压大型临床试验有效治疗单纯收缩期高血压可显著改善高血压患者的预后，目前已完成的影响较大的单纯收缩期高血压临床试验有 SHEP、Syst-Eur、Syst-China。SHEP 为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，入选患者4736名，平均年龄 72岁，SBP160mmHg，
13、DBP90mmHg，给予氯噻酮 12.525mpd，必要时加阿替洛尔，平均随访 4.5年，血压下降 125mmHg。结果与安慰剂比较，致命性与非致命性脑卒中减少 36，非致命性心衰和心肌梗死分别为 54、33。对 60岁以上的老年患者应用氢氯噻嗪降低收缩压治疗五年可获得类似的临床益处，收缩压平均降低 26mmHg内可使脑卒中减少 36，非致死性心梗和冠心病死亡减少27，主要心血管事件减少 32。SHEP 研究是第一个有关药物对 ISH预后影响的大规模临床研究，所得到的结果比其他非 ISH中的研究更显著，证明了老年人 ISH积极药物治疗安全、必要、可行。Syst-Eur试验入选了 4695名 6
14、0岁以上的单纯收缩期高血压患者，应用二氢吡啶类钙拮抗剂尼群地平治疗，治疗组收缩压平均降低 23mmHg，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、所有心脏终点、所有致死性和非致死性心血管终点事件显著降低。总的脑卒中发生率下降 42，非致死性脑卒中下降 44，心血管事件下降 31。我国于 1993年完成的中国老年收缩期高血压临床试验（Syst-China）入选了 2394名患者，SBP160mmHg，DBP95mmHg，尼群地平 1040mgd，必要时加卡托普利 12.550mgd，氢氯噻嗪12.550mgd，平均随访 4.5年。致死性脑卒中降低了 58，心血管死亡率降低了 39。多项大规模的老年人收缩期高血
15、压试验，包括 SHEP、Syst-Eur、Syst-China 三个临床试验的荟萃分析结果表明收缩期高血压的治疗可使脑卒中事件下降 33，冠心病事件下降 23，降压治疗可以降低各种死亡事件。结果证实用噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂为主的降压治疗，与安慰剂组比较，可减少患者心、脑血管病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，绝对益处甚至超过非 ISH患者，这为 ISH患者降压治疗提供了有效性和安全性证据。INSIGHT 临床试验亦证实钙拮抗剂是降低收缩压的有效药物。2003年欧洲高血压治疗指南建议老人、ISH 患者选择噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂。最近有关血管紧张素受体拮抗剂（ARB）氯沙坦
16、治疗 ISH的研究，试验中单纯收缩期高血压患者应用氯沙坦和氨氯地平为基础的降压比较疗效和耐受性研究，结果显示两组血压控制有效率相当。但在不良事件的发生率方面，氯沙坦组显著低于氨氯地平组。氯沙坦高血压患者生存研究（LIFE 研究）的亚组分析氯沙坦治疗伴有左室肥厚的单纯性收缩期高血压患者的心血管事件发生率和死亡率（LIFE-ISH 研究），对 LIFE研究中收缩压 160200mmHg，且舒张压90mmHg，并且经心电图诊断为左室肥厚患者进行分析。共有 1326例患者随机分至以氯沙坦为基础和以阿替洛尔为基础的治疗组中，两个治疗组的药物平均剂量和联合用药的比例没有差别，经过平均 4.7年降压治疗，氯沙坦组与阿替洛尔组血压下降幅度相似。但氯沙坦组的主要复合终点事件数低于阿替洛尔组。除此之外，与非 ISH组患者相比，ISH 患者应用氯沙坦减少了新发糖尿病，降
