《种植病历首页3》由会员分享，可在线阅读，更多相关《种植病历首页3（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 植得口腔门诊部身体健康调查表1、您的身体状况如何？ 很好 好 一般 比较差2、您对下面那些物品过敏？ 金属 青霉素 头孢类 碘酒 其他 3、您是否容易昏厥？ 是 否4、您是否患有以下疾病？ 心脏病 高血压 肾病 传染性疾病 恶性肿瘤 风湿热 心血管疾病 甲状腺病 上颌窦炎 糖尿病 其他 病史记录： 出血倾向： 血液系统疾病 贫血 肝疾病 原因不明 无 长期用药史 ： 5、您吸烟的习惯？ 无 中等 重度6、您嗜酒的习惯？ 无 中等 重度7、您夜磨牙的习惯？ 无 中等 重度8、您目前是否怀孕？（限女性） 是 否9、 您每天刷牙的习惯？每日一次 每日两次 每日三次我已认真阅读并如实填写以上问题，未
2、尽事项会及时向医生反映并记录，以便获得更加安全、有效的治疗方案。若由于隐瞒造成我的健康状况发生变化，而造成不良医疗后果由本人承担。患者（家属）签名： 监护人签名： 日期种 植 知 情 同 意 书 植得口腔门诊部1. 我明白种植义齿修复治疗对于我的缺齿情况是最佳的治疗手段，作为患者应配合医生完成整个治疗程序。2. 我同意进行种植义齿修复治疗，已了解有关种植手术的事宜，其中包括手术的先决条件、性质、过程及所能达到的效果。3. 医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部麻醉（暂时或永久性） 、邻牙损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失
3、败等，我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。4. 医生已告知我种植义齿修复治疗没有 100%的成功率，在某些情况下，无法保证种植体永远稳定，我理解各种可能的原因，都会使极少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落的情况发生，一旦出现这样的结果，我愿意重新接受一次种植治疗或采用其它义齿的修复方式。5. 我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。6. 医生已详细向我介绍了整个治疗过程、所需时间和费用，我可以接受。7. 医生已回答了我的所有问题，我已消除了对手术的顾虑。8. 我保证已向医生如实提供了自己的健康状况及病史
4、，如有隐瞒愿承担一切后果。9. 我将遵照医生的所有医嘱，服从医生为我安排的复诊计划及时间表，保持口腔卫生，术后避免外伤等。10.我同意将我的病例资料及照片用于临床研究及学术交流，但不公开患者身份。11.我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用（一）拟修复区共缺牙颗，拟种植 颗，种植修复义齿 颗。其他： 植得口腔门诊部（二）种植系统：、ITI；2、Ankylos；3 .denlium、 ；4 .（三）种植修复： 12. 其他补充说明：1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由三部分组成：种植体费用（包括修复基台、手术、耗材）/修复费用 /特殊手术或特殊材料费，但不包括药品、检验、牙
5、齿保健,其他牙齿处置发生的费用。修复费用包括：修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格所有变动，特殊手术费费指需自体骨移植,特殊材料费指人工骨粉/骨膜 .PRF 膜 CGF 膜等。合计费用 优惠后总费用 已交费用 欠费13.门诊承诺提供以下保障：1）种植义齿 2 年内失败，患者可选择重新种植或更改其他修复方式，重新种植可免除治疗费用、植体费，只需负担特殊材料费。更改其它修复方式退补差价。2）上部结构提供 1-5 年免费保修（患者使用不当除外）3）如患者选用其它品牌植体和修复体，价格高于原协定品种，需补交费用差价。补充：患方已仔细阅读上述内容，理解并同意人工种植及修复。患者签名： 医生签名：
6、时间： 年 月 日 植得口腔门诊部I II 期 手 术姓名： 手术日期：手术者： 助手：1、口腔检查：2、X 线检查 种植体情况：3、手术情况 牙龈厚度： 4 愈合基台类型： 植体状况： 备注： 植得口腔门诊部种 植 修 复 修复设计： 种植体固定义齿（粘接固位 、 螺钉固位 ）义齿悬臂 近中 远中覆盖义齿（球帽、 杆卡、 磁体、 套筒冠） 支架义齿 种植体-天然牙混合固定桥牙龈瓷; 取模日期： 加工单位 1 取模方式 开窗 闭窗2 印模柱就位情况：手感 X 线确认3 试支架：日期 情况 4 戴修复体：日期 情况： 5 补充： 6 修复材料： 比色 7 医嘱： 复查方案： 植得口腔门诊部种植义齿修复复查记录修复后时间： 修复部位： 修复类型：主诉： 义齿使用：满意度 很满意 满意 不满意舒适度 舒适 不舒适咀 嚼 能咬硬物 一般食物 软食 不能咬种植义齿松动度（PTV 值）：0 脱落种植体周围龈组织情况： 修复后并发症种植修复部位： 修复后时间 月种植体（松动、脱落） 基台松动基台固定螺钉（折断、松动） 修复体螺钉（松动、折断）修复体材料脱落（崩瓷、崩塑） 修复体松脱牙周红肿、溢脓 其它 X 线片检查： 并发症可能原因： 处理及医嘱： 下次复查方案： 植得口腔门诊部
