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1、小组成员：赵鹏,倪娟娟,余卓航, 田力,刘明洋,徐彤,李旭光1牙体外形突度对牙周组织的影响全冠修复中的技师考量牙体外形突度包括牙体的唇（颊）面、舌面以及邻面的突度，良好的轴面突度对于牙、牙周组织、咀嚼肌和颞下颌关节的健康均有重要意义 1。其中，其对于牙及牙周组织的影响是最直接的，而对于牙的影响主要是垂直方向和水平方向上的食物嵌塞及牙合力的分散。但其对于牙周组织的影响就比较复杂。下面我们通过总结以往的文献，系统地就其生理意义及修复体制作中技师如何考量两个方面对牙体外形突度对于牙周组织的影响作出阐述总结。1 牙体外形突度的生理意义1.1 牙冠唇（颊） 、舌面突度的生理意义对于唇（颊） 、舌面突度的
2、生理意义，早期研究者主要有三种观点 2：（1）食物偏离学说。Wheeler 根据“咀嚼时食物会强力地接触” “游离龈这种接触可成为牙龈疾病的一种病因”而提出应在人造冠的龈三分之一处建立突度,以使食物偏离游离龈缘,越过龈沟到达附着龈的角化面上。Wheeler 称此种外形为颈嵴或颈外形,它具有相当的生理重要性、指出这种外形的作用是保持牙龈一定的张力,并通过它偏离食物以保护软组织。他认为轴面突度的恰当设计能给牙龈组织的按摩予以足够的功能刺激。并强调轴面突度必须是生理性的。（2）菌斑滞留学说。Hazen 和 osborne,Herland 等许多学者都赞成根据肌肉作用学说设计牙冠轴面外形,近代称之为“
3、菌斑滞留学说” 。即人造冠的轴面外形应便于清洁和舌、颊、唇肌肉活动的自洁作用,不应为菌斑的堆积隐藏提供便利，牙轴面过突易集聚残渣和微生物，而菌斑又是龋蚀和牙周病的主要病因。（3）解剖学说。Krans,Bureh 和 Miller 等学者提出了人造冠轴面外形应模拟健康天然牙外形的解剖或生物学特点。指出生物学外形是对支持组织的自身保护外形,可防御龈、上皮附着和骨免受创伤和刺激。不恰当的轴面外形,常导致支持结构和牙组织的早期破坏而使牙早失。以上观点或是认为牙冠突度应尽量大，或是认为应尽量小，或是认为应与模拟天然牙外形突度适中。在近期的研究中，邓旭亮等 3研究不同程度增加牙冠轴面突度对牙周龈沟液 （G
4、CF） ，龈沟液中人冬氨酸转氨酶（GCF-AST） 、碱性磷酸酶 （GCF-ALP）水平及软垢堆积水平的影响。结果显示牙冠轴面突度增加 0.2mm 各指标没有明显变化，增加 0.5mm，GCF-AST 水平明显增加，增加 0.8mm，GCF-AST、GCF-ALP 水平增加显著。说明牙冠轴面突度增加不利牙周健康，增加越大，牙周健康受到的损害越大。除此之外，秦殿红等 4以及叶晓昂等 5所做的关于牙冠轴面突度对牙周组织的影响所得出的结论也支持。三个实验均显示轴面突度增加 0.2mm 以内对于牙周组织没有影响。皮昕 1指出咀嚼时，牙冠的正常突度，可使部分咀嚼过的食物擦过牙龈表面，起着按摩作用，促进血
5、液循环，有利于牙龈的健康。若牙冠突度过小或平直，食物经过该处将直接冲压在龈隙沟内，引起过强刺激和牙龈附着的破坏；反之，若牙冠突度过大，食物经过该处则不能触及牙龈，缺少食物的刺激使牙龈萎缩；牙冠颈 1/3 的突度，还可扩展龈缘，维持牙颈部龈组织的张力和正常接触关系。轴壁上的颊舌向、 HE 龈向的正常突度和流畅光滑的表面在肌活动小组成员：赵鹏,倪娟娟,余卓航, 田力,刘明洋,徐彤,李旭光2时易于保持清洁，也便于洗刷，清除附着的菌斑。许卫星等 6则认为如未能恢复足够的牙冠轴面生理性突度，咀嚼时食物顺烤瓷冠轴面滑动直接撞击牙龈，久之将形成龈萎缩。如果轴面突度恢复过大，食物不能与牙龈接触，食物对牙龈的按
6、摩作用减少促进龈缘处菌斑的聚集，引起牙龈炎症。罗晓晋等 7也在研究中发现在导致局限性牙周炎的不良修复体中修复体轴面外形不佳占 20.35%，综上所述，牙冠唇（颊） 、舌面突度应尽量模拟天然牙解剖特点，突度过大或过小均可能导致牙周组织损伤。1.2 牙冠邻面突度的生理意义牙冠邻面突度主要体现在牙冠的邻面接触区，主要影响食物嵌塞和“黑三角”形成。食物嵌塞是导致牙体和牙周疾病的重要原因 8。食物嵌塞作为牙周病的局部促进因素，会加重牙周组织的进一步损害，食物嵌入牙间隙中可压迫牙龈，加快牙周组织的萎缩，如果不能及时清除，会成为细菌良好的培养基，使牙周组织炎症反应加重，造成牙齿过早移位、松动及脱落 9。而如
7、果全冠修复体接触区接触恢复不足是很容易造成食物嵌塞的。龈乳头高度（papillary height，PH）是前牙红色美学的关键因素之一，PH 丧失 2 mm 以上即可形成视觉“黑三角” ，从而严重破坏上颌前牙区牙龈的美观和整体的美学修复效果，而超过 3 mm 的 PH 丧失，对于普通大众和医生来说都是不美观的 10。李雪等 11认为牙齿邻接点到牙槽嵴顶的垂直距离，也会影响“黑三角”的形成。如果邻接点到牙槽嵴顶的垂直距离在 5 mm 以内，牙乳头几乎 100%存在；当这个距离7 mm 时，大多数患者龈乳头会消失；而在 6 mm 左右时，一半患者龈乳是存在的。通常，牙槽嵴顶到邻接点的距离为 56
8、mm 间是决定黑三角发生与否的关键。龈乳头从牙槽嵴顶到牙齿邻接点之间只能伸展有限的高度，如果因为不当的正畸施力或牙周病变导致牙槽嵴顶高度的丧失，亦或是牙冠不当的邻接点位置导致邻接点与牙槽嵴顶的垂直距离增大，就可能发生黑三角。牙冠邻面突度的这两个影响是相辅相成的，食物嵌塞会压迫牙龈，加快牙龈的萎缩，从而导致“黑三角”的形成，影响美观；而“黑三角”的存在又使得邻面容易发生水平食物嵌塞，加速牙龈的萎缩。因此，形成牙冠形成良好的邻面接触也是很重要的。2.全冠修复体制作中的技师考量2.1 对于牙冠唇（颊） 、舌面突度的考量在有对侧同名天然牙及邻牙且牙列正常时可尽量模仿天然牙的轴面突度做，同时对其模型和照
9、片上牙龈的质地状态做出评估。当没有参照时按全口牙合曲线确定外形高点然后做出准确适宜的外形突度。尽量在处理不同病人的时候，注意病人剩余牙的形态变化，外形高点的变化，做出适合病人的较为个性化的设计。有研究 3表明，大部分金属全冠修复体的颊舌径比对侧同名牙大, 平均大0.36 mm;瓷熔附金属全冠修复体的颊舌径比对侧同名牙平均大 0.71 mm , 最多可至 1.6 mm。均大于其他实验得出的不会影响牙周健康的牙冠颊舌径增加值。因此，建议全冠修复体在颊舌径上可以做适当减少，但不可过度太小无法给牙龈提供很好的支持效果，会使食物更容易直接冲击牙龈。修复体的制作工艺对于最终修复体成型后的牙冠突度也有影响。
10、曹婷婷等13的研究表明，与个性化制作相比，传统方法制作的全瓷冠和标准 CAD/CAM 制小组成员：赵鹏,倪娟娟,余卓航, 田力,刘明洋,徐彤,李旭光3作的全瓷冠精密度更差，更有可能对牙体及牙周组织造成不良影响。因此全瓷冠制作时应尽量进行考虑病人具体情况的个性化设计。修复体要想获得较好的遮盖和美学效果，就需要一定的厚度，当医生备时没有提供足够的厚度时，一味的追求修复体的美学效果会对牙周组织产生极大的破坏。反之，修复效果则会大打折扣，技师对于这种空间预备不足的病人，应当与医生商量更换强度更高的修复材料，或者要求医生重新备牙。2.2 对于牙冠邻面突度的考量修复体制作时，由于只能以石膏模型和照片资料作
11、为参考，无法确定邻接点到牙槽嵴顶的垂直距离。所以，应该尽量关闭邻间隙防止出现黑三角，又要防止出现延伸过度形成悬突不利于清洁，则其过渡应该自然圆滑。邻接区应做成面接触，但同时要注意留出适当的外展隙，以便于食物流出。但一定不可为了关闭邻间隙而将修复体延伸至邻牙的邻面倒凹区。对于种植体修复，应制作义龈以作修复体制作的参考，同时注意观察邻牙及牙列的龈乳头情况。正常情况下，同一牙列的龈乳头应位于一条圆滑的曲线上。参考文献1皮昕.口腔解剖生理学M.人民卫生出版社,2007.2Anthony H L,杜传诗.当前对牙冠轴面外形设计的争议J.国际口腔医学杂志,1981(5).3邓旭亮,胡晓阳,欧阳翔英,等.牙
12、冠轴面突度的变化对牙周组织健康的影响J.中华口腔医学杂志,2001,36(6):440-168.4秦殿红,张志纯.增加牙冠轴面突度对牙周组织的影响J.辽宁医学院学报,2004, 25(6):16-18.5叶晓昂,王海亮,骆凯,等.牙冠轴面突度变化对牙周组织影响的实验研究J.福建医药杂志,2009,31(6):82-83.6许卫星,袁剑鸣,苏剑生.金属烤瓷全冠对基牙牙周组织健康影响的研究回顾J.中国美容医学杂志,2010,19(9):1406-1409.7罗晓晋,姚蔚,任秀云.不良固定修复体与局限性牙周炎关系探讨J.口腔颌面修复学杂志,2005,6(2):106-107.8 方碧松, 侯本祥, 付洁,等. 后牙食物嵌塞症的治疗及临床特点分析J. 北京口腔医学, 2008, 16(4):209-211.9 陈冲, 迪丽努尔阿吉. 老年人食物嵌塞的危害及防治J. 中华老年口腔医学杂志, 2009, 7(6):363-365.10 王璐, 黄翠. 上颌前牙区修复体颈部外形与牙龈美学的关系J. 国际口腔医学杂志, 2014(6):681-684.11 李雪, 彭友俭. 成人前牙区黑三角病因的探讨J. 国际口腔医学杂志, 2014, 41(5):567-570.12曹婷婷，武峰，赵彬，等. 个性化全瓷修复体的形态学优势分析J. 中国实用口腔科杂志，2013,6（8）:481-484
