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1、第 1 页人身保险合同不实告知类型诉讼案件适法难点剖析人身保险合同不实告知类型诉讼案件适法难点剖析发布时间：20*-04-04分享到：【字体：大中小】【摘要】历年众多的人身保险合同纠纷诉讼案件中，涉及不实告知理赔纠纷的占比一直极高，不实告知案件数量远远超过免责纠纷、条款理解纠纷、补偿原则纠纷等案件，原因就在于人身保险合同本身：人身保险合同本质为投被保险人转移风险的有效途径，投保人与保险人之间处于风险信息的绝对不对称状态。所有保险法立法例均重点强调保险合同当事人双方互负诚信义务，所有保险人在各式投保资料和保险险种条款中反复强调投保人的如实告知义务，仍无法有效降低现实中的不实告知理赔纠纷和后续的讼
2、争案件。针对这一现状，笔者尝试总结和归纳一下此类型案件的适法难点问题，以期引起保险法律相关人员进一步的思索。【关键词】保险合同；理赔纠纷；不实告知；适法难点20*年保险法第二次修订，年内最高人民法院颁发了关于审理保险合同纠纷案件适用法律的司法解释，短短一年内，国内保险立法前进了一大步，既往司法实践中留待基层法院审判人员行使自由裁量权的问题大都得到明确规范。此次修订和司法解释的出台，关于人身保险合同诉讼案件最大的亮点是引入了不可抗辩和禁止反言的明文规定。按理说，在此变革之后，人身保险合同纠纷案件尤其是不实告知诉讼案件应当有所减少，现实状况却是不减反增。究其根源，笔者认为主要原因在于：首先，此次立
3、法修订工作里外向社会大众传递的信息本为加强保险第 2 页消费者权益保护、规范保险公司经营，然而被许多人误解为限制和排除保险人的理赔核赔权利、默许和支持投保人恶意转嫁风险。其次，部分保险人为片面追求规模保费增长，以立法变化为新的销售误导手段，导致原本就对立法修订变化一知半解的普通群众简单地认为不实告知无关紧要、保险合同成立满两年即可获得正常赔付。在保险法此次修订20*年3月份颁布到20*年10月1日施行这段空档期内，引发不知就里的群众的投保潮，待被保险人在20*年10月1日前而保单成立已经满两年申请理赔之时，投被保险人方才知晓还有司法解释关于两年期的不同起算规定。此类诉讼全国各地各级人民法院均不
4、会陌生。再次，仍是由于普通群众和许多基层法律工作者对于现行保险法立法的误解，导致相当多的投被保险人简单地认为：投保时无需告知既往史，只要坚持两年内未提出理赔申请即可，待保险合同进入不可抗辩期后再申请理赔。这种误解在收悉保险人拒付或者解约的理赔决定通知之后，直接激化了保险合同双方当事人（关系人）之间的矛盾，引起了投被保险人方的严重情绪对立，降低了合同纠纷的和解和调解概率，将更多本可避免的案件推入了司法诉讼程序。最后，不得不提出批评的就是，由于各保险人均为专业股份公司，内部分工异常细化且缺乏有效合理的沟通协调机制，保险理赔纠纷案件赔付责任和追责问题直接关系到涉案工作人员的工作业绩考核，这一考核机制
5、直接降低了面对具体纠纷时保险人工作人员和解缓和纠纷的意愿性，人为地增加了纠纷成讼的可能性。笔者在尝试剖析不实告知诉讼案件适法难点问题前，先简要介绍一下立法背景的核心变化：现行保险法第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定第 3 页的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履
6、行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（一）第五条保险法施行前成立的保险合同，下列情形下的期间自20*年10月1日起计算：（一）保险法施行前，保险人收到赔
7、偿或者给付保险金的请求，保险法施行后，适用保险法第二十三条规定的三十日的；（二）保险法施行前，保险人知道解除事由，保险法施行后，按照保险法第十六条、第三十二条的规定行使解除权，适用保险法第十六条规定的三十日的；（三）保险法施行后，保险人按照保险法第十六条第二款的规定请求解除合同，适用保险法第十六条规定的二年的；以上为与不实告知理赔纠纷案件联系最为紧密的，也是现实理解和适用方面存在争议最大的两个法条。主要争议内容集中表现为：不实告知主观心态如何确定，相关举证责任如何分配；保险人是否尽到了先询问义务；重第 4 页大过失不实告知情形下，是否应当适用因果关系原则（近因原则）；如何确定足以影响保险人决定
8、是否同意承保或提高保险费率的不实告知程度标准，相关举证责任如何分配；解除权行使是否超期，解除权性质，解除权行使生效要件有效送达的认定；禁止反言适用的具体前提，涉及保险代理人时认定禁止反言。笔者试着从前述几点着手，结合自身数年的工作经历体会，展开具体分析并提出个人观点角度的解决建议。一、保险人是否尽到了先询问义务无询问，不告知。这是保险立法的基本理念，已经为社会公众所熟知。结合国内保险业的发展现状和社会现实，保险立法的此次修订仍然对保险人履行先询问义务留下了相对较为宽松的空间：并未限定为口头询问或者书面询问等某一种具体形式，亦未对询问的范围和深度进行任何界定。绝大多数成讼的保险纠纷案件，投被保险
9、人一方必然先主张保险人未尽到先询问义务，相对地保险人定会主张已经尽到了先询问义务，这是双方就事实争议问题的第一个回合交锋，胜败直接影响到最终的实体责任判定。众所周知的是保险合同均为保险人事先制定并完成监管报备的格式条款，此处监管报备并不意味着所有条款具备正当性和合法性，具体可以为网络平台上的电子文本、银行保险或个险详细繁琐的投保书等等各种形式，保险人当然性地会在前述各类投保要约中包含各种具体的书面询问内容，投被保险人却鲜有机会和意识去阅读理解；加之现实中并不鲜见的银保销售人员和个险业务员为尽快促成保单故意隐瞒书面询问内容并且故意不进行口头询问等情形，保险人可以轻松简单地将法定的先询问义务一带而
10、过，继而为后续的纠纷埋下诱因。当下的司法实践中，较为常见的情形为，一旦人民法院确实查明保险销售人员第 5 页未进行口头询问后，无视保险人勤勉地尽到书面多次询问的事实，直接认定保险人未尽到法定先询问义务进而无权行使不实告知解除权。这种情形在基层法院时常可以见到，与基层法院案件量逐年骤增办案压力越来越大有关，但仍有必要加以关注并认真避免：此类判决的增加会向社会传递负面信息，即为只要在诉讼过程中取得保险销售人员的出庭证言即可否定保险人的书面询问效力，那么同样会给保险欺诈（销售人员与投保人串通）留下空间，久而久之会严重影响到保险人的正常经营，并会导致保险纠纷的进一步激增。但是，反而言之，人民法院如果机
11、械地依据司法解释证据若干规定来确定证据效力优劣，简单笼统地以书证（保险人书面询问材料）效力高于言词证据效力，忽视具体投保过程细节问题直接认定保险人已经尽到了先询问义务而驳回投被保险人方诉讼请求，必然会助长部分保险人在投保过程（保单订立过程）中无视投被保险人合法权益，导致保险消费者权益遭受更为严重的侵害。因此，对于此一问题，两种极端的判决结果较为普遍。笔者并无万用良方，只有诚挚地建议人民法院审判人员在认真查明案情细节基础上，客观公正地分配举证责任，根据具体案情具体分析，切实重视每一个案件的判决示范效果。二、不实告知主观心态如何确定，相关举证责任如何分配在案件事实查明确实存在不实告知情形后，纠纷当
12、事人双方和人民法院均面临另一个初始问题：投保人不实告知的主观心态究竟是故意，还是过失？若为过失，到底是一般过失，还是重大过失？这一问题属于案件实体上最基础的事实问题之一，一旦错误认定，同样将直接影响最终的责任判定和承担问题，因此显得尤为重要。或许会有观点认为现行保险法规定过于粗糙存在这种关键性的遗漏、司法解释迟滞未能及时第 6 页给予审判指导，笔者认为这并不属于保险法立法和司法解释需要进一步明确规定的范畴，因为具体的纠纷案件情形各异千变万化，事实上立法层面不能完全一一顾及，法律毕竟不是产品说明书和操作手册，这一问题确实需要交给人民法院审判人员在严格尊重案件事实的基础上秉持着公平公正和客观的原则
13、来进行具体认定。案件审理过程中，在根据双方举证和法庭调查查明的事实基础上，不难对这一问题作出妥善的解答，若需进一步要求当事人举证也可以公平合理地分配补充举证责任，仅仅需要先客观解答下列问题：投保人与被保险人是否为同一人？投被保险人之间的具体保险利益关系内容？投保人文化程度和从业经历？投保人是否有历史投保记录？不实告知的具体内容为何（健康状况、财务情况、被保险人职业内容、被保险人年龄等）？常见的健康不实告知情形下具体的既往病症和既往诊疗史用药史？投保时间与最后一次诊疗及用药的时间间隔？投被保险人的具体财务状况与投保前诊疗用药等医疗费用支出情况？等等，人民法院结合具体案情就类似问题进行逐一查明后，
14、自然就居中拼出了整个事实原貌图。社会人的行为必然是其内心意志的外在体现，根据这一基本原则即可对投保人不实告知的主观心态有一个相对比较准确的认定，因为此时审判人员的内心确信内容已经与真实的客观事实相差无几。除此之外，司法实践中常常被忽视的一个关键信息就是：投保动机，主动投保还是被动投保？若为被动投保，是否存在销售误导情形？同样的案件事实下，若为主动投保，甚至主动连续投保，不实告知的主观故意可能性较高；若为被动投保，甚至是被销售人员误导诱骗投保，则过失不告知概率较大。实际审理中，笔者曾遇到人民法院继续要求保险人提交证据证明投保人为故意不实告知，证明其主观故意或者恶意，最第 7 页后直至保险人提交了
15、投保人在同业连续投保类似高额险种且无一进行告知的证据之后方才完成举证责任。笔者个人认为，在诉讼当事人双方已经为己方诉请尽力提交证据之后，投保人的不实告知主观心态认定应为审判员自由裁量的范畴，人民法院应当慎重要求任何一方当事人进一步举证，否则很容易被指控为不当加重当事人举证责任，不仅不利于当事人服从判决结果息讼宁人，还会导致当事人进一步上诉、申诉甚至上访，最终增加当事人讼累。三、重大过失不实告知情形下，是否应当适用因果关系原则（近因原则）保险理赔纠纷诉讼案件中，作为原告方投被保险人或受益人，经常主张投保人重大不实告知的内容与保险事故的发生之间没有任何逻辑上或者病理学上的前因后果关联性，这种主张也
16、时常获得人民法院的支持，甚至不少地区高级人民法院和中级人民法院的内部审判指导意见中明确将因果关系原则纳入审理人身保险合同纠纷案件的裁判规范标准之一。笔者将此一适法问题作为重点阐述之前，简单举例：一患者查明自己癌症晚期，不实告知获得承保高额身故保险，之后不久不幸身故于交通意外事故，试问此种情形下，保险人是否应当承担保险责任向受益人支付身故保险金？此一案例并非杜撰，而是源自于笔者办理过的真实案例。正如笔者行文目的一样，举此例意图不在于批判，而在于引发进一步的思考。倘若从现行保险法第十六条第二款规定出发，无论保险事故原因与不实告知内容是否存在因果关联或者存在多大程度的因果关联，该患者是不可能获得国内外任何保险人的高额人寿险承保决定的，完全符合前述法条规定的情形，抛开保险事故成因来看，属于法律规定的典型不实告知情形，而现实中却存在着不同的判决结果。深入探讨这一问题前，需要补充说明的是：真正第 8 页会影响到保险人决定是否承保投保要约内容和确定具体风险保费费率的内容，不仅仅是被保险人的健康状况，结合具体投保
