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1、1口腔粘膜常见病概论1. 口腔粘膜的定义：口腔与外界相通体腔的湿润衬里，由上皮和结缔组织组成，二者以富含中性蛋白多糖的、呈波纹状的基底膜分隔。2. 口腔粘膜的分类咀嚼粘膜硬腭，牙龈被覆粘膜特殊粘膜舌背 3. 口腔黏膜防御屏障：物理化学屏障、黏膜表面和内部的特异性、非特异性体液和细胞免疫屏障。4. 口腔粘膜的功能： 屏障保护功能：唾液屏障、上皮屏障、免疫细胞屏障、免疫球蛋白屏障 感觉功能 温度调节及分泌功能 唾液屏障：机械冲洗（阻断黏附）及抗菌成分。 上皮屏障：完整的黏膜上皮是阻止异物、微生物进入深层组织的天然生理屏障。近期研究发现，口腔黏膜上皮内还存在一种上皮内屏障。主要由上皮细胞成熟过程中所
2、排出进入细胞外间隙的膜被颗粒组成。 免疫细胞屏障：抑制性 T 细胞、辅助性 T 细胞、B 淋巴细胞，在受抗原刺激后发生增殖反应，产生淋巴因子。Langehans 细胞。 免疫球蛋白屏障：SIgA 是最重要的免疫球蛋白，具有很强的抗菌作用和消化水解酶蛋白降解作用，且不需要补体活化，不引起组织细胞溶解，不增加局部损伤。 感觉功能：口腔粘膜不仅对痛觉、触觉和温觉具有敏锐的感觉功能，渴觉、味觉功能是其独有的。 其他功能：口腔粘膜并不具备吸收功能，但药物可通过口腔粘膜渗透到粘膜下而后吸收，全身用药改为含化可提高局部药物浓度而降低全身副作用。 B 族维生素在糖代谢中是一个重要因素，通常是构成体内辅酶的重要
3、成分，缺乏会引起糖代谢旺盛的器官和组织的功能紊乱，神经系统和心脏首当其充，其次是肝脏，肌肉组织和皮肤、粘膜。糖代谢障碍除造成组织能源不足以外，还由于中间产物在组织中的堆积，而出现各种疾病症状。5. 口腔粘膜组织的代谢与更新(1) 能源代谢特点：口腔粘膜的上皮组织，糖酵解供能方式活跃，酶量及活性高。上皮下的结缔组织的氧供丰富，以有氧氧化供能方式为主。(2) 口腔粘膜上皮组织更新时间：约为 414 天，其中非角化上皮较角化上皮快。6. 口腔粘膜的结构2上皮层：角质形成细胞组成复层鳞状上皮。分为：基底细胞层、棘细胞层、颗粒层、角化层。其中基底层为上皮细胞的生发层。非角质形成细胞游离分布于上皮层内。有
4、：黑素细胞、郎格汉斯细胞（调控上皮细胞的分裂与分化，免疫提呈功能及上皮角化） 、梅克尔细胞（神经外胚层细胞，触觉受体） 、炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞等） 。固有层：致密的结缔组织，分为乳头层和网状层，由胶原纤维、弹性纤维等纤维成分及基质组成。对上皮层起到支持和营养作用。黏膜下层：疏松结缔组织，内含腺体、血管、淋巴管、神经及脂肪组织。基底膜：为口腔黏膜上皮与固有层结缔组织连接处。口腔粘膜病是指发生在口腔粘膜及软组织上的类型各异、种类众多的疾病。病损特点： 部位的差异性 病损的共存性和重叠性分类： 口腔粘膜感染性疾病 口腔粘膜溃疡类疾病 口腔粘膜大疱类疾病 口腔粘膜斑纹类疾病 唇舌疾病等1、不同部
5、位的口腔粘膜对疾病的感受性不同。如 RAU 一般不累及咀嚼粘膜，而疱疹性口炎则可累及所有的口腔粘膜。、口底舌腹的 U 形区、颊粘膜内侧三角形口角区、软腭复合体被称为口腔粘膜的危险区域，发生于这些区域的损害极易恶变。3、同一病变在不同阶段可以发生不同类型的损害，不同的病变也可出现相同的病损。如唇红部的水疱破裂后成为糜烂或溃疡，疱疹性口炎的后期也可出现溃疡性病损，类似RAU。、粘膜皮肤病损的共存性。口腔单纯性疱疹（herpes simplex virus）、单纯疱疹病毒（HSV）对人体的感染甚为常见，据估计，世界 1/3 以上的人群曾患复发性疱疹性口炎。、根据 HSV 的生物学行为、包膜、抗原性差
6、异及致病部位不同，分为、两个亚型。HSV-1 型（腰以上）的致病力小于 HSV-2（腰以下） 。、HSV 感染途径：飞沫、唾液及疱疹液的接触。、HSV 感染引起的口腔粘膜病损分原发性单纯疱疹感染（疱疹性龈口炎） 、复发性单纯疱疹感染（复发性唇疱疹） 。、发病机制：HSV 病毒的 DNA 利用宿主细胞核中的物质进行大量复制与转录，通过宿主细胞膜时获得表面包膜而成为成熟的病毒颗粒，大量的病毒颗粒的形成，造成宿主细胞的急剧溶解破坏，形成原发性病损。病毒沿三叉神经鞘进入半月神经节细胞或周围细胞内潜伏。复发是因全身或局部的刺激因素，如局部外伤、过度日晒或感冒等，激活潜伏病毒的转录因子，增殖后沿轴索下行至
7、感觉神经末梢，进入该部位的上皮细胞内，引起局部的复发性疱疹损害。6、诊断和鉴别诊断：、根据临床表现。、形态学诊断：显微镜下可见上皮细胞气球样变性，胞内可见病毒包涵体“利普许茨体Lipshutz bodies”。、免疫学检查：HSV 抗原和抗体。、病毒分离。、基因诊断：PCR 法。、鉴别诊断：口炎型口疮、三叉神经带状疱疹、手足口病、多形性红斑。口腔单纯性疱疹（herpes simplex virus）治疗治疗方法： 抗病毒药物：阿昔洛韦、干扰素、聚肌胞及免疫球蛋白 免疫调节剂：胸腺素、转移因子、左旋咪唑 局部用药：洗必泰、多贝尔含漱液；四环素甘油、糊剂局部涂擦 中药治疗：板兰根冲剂 对症和全身支
8、持疗法（消炎、抗感染、镇痛、补充维生素 B/C）注：、阿昔洛韦能竞争性抑制 HSV 特有的 DNA 聚合酶而阻止该病毒的复制，但又不影响宿主细胞。、阿昔洛韦不能阻止病毒潜伏到机体内，故不能控制复发。、干扰素（IFN）是机体细胞对病毒感染或一些非病毒诱生剂反应合成的一种糖蛋白，具高度生物活性，可促进机体的 NK 细胞（自然杀伤细胞）和巨嗜细胞对病毒感染细胞的杀伤作用，并能抑制病毒在新入侵的组织细胞内的复制繁殖。4口腔念珠菌病（oral candidiasis）病因：由于抗生素的滥用和免疫抑制剂的使用，造成菌群失调或免疫力降低，由念珠菌属感染引起的口腔粘膜疾病。其中以白色念珠菌感染最为常见。、念珠
9、菌病（新生儿鹅口疮）在我国的记载可追溯到疡医大全 。、念珠菌属余种、其中只有种致病。、念珠菌为条件致病菌，健康人可带菌但不发病，当宿主防御功能降低后致病。、白色念珠菌的毒力主要在于侵袭力，其中黏附和细胞外酶作用较肯定。5、宿主防御功能中，细胞免疫功能在对抗白色念珠菌感染起主要作用。、医源性因素中，长期大量应用广谱抗生素，使口腔中可产生抗念珠菌物质的革兰阴性菌被抑制，于是真菌得以加快繁殖。抗生素可增加白色念珠菌的毒性；抗生素对机体（肝、肾、造血功能）的毒性作用，使机体抵抗力减低。急性假膜型雪口病（俗称鹅口疮）最常见于婴儿，老年人免疫抑制或衰弱的人；好发部位为颊、腭或口咽粘膜；表现为一层凝乳状的斑
10、块松弛黏附以发红的粘膜表面，斑块可以棉拭轻轻刮去，下方遗留一个粗糙的表面；刮取物涂片革兰氏染色显示念珠菌丝。急性红斑型抗生素口炎常由于广谱抗生素长期应用而致，且大多数患者原患有消耗性疾病，因此本病又称为抗生素性口炎。症状为口腔干燥，疼痛，进食刺激性食物加剧疼痛，口腔粘膜呈现发红、萎缩表现，还可能同时存在鹅口疮。慢性红斑型义齿性口炎典型症状为上颌总义齿基托下方的腭粘膜发红，并伴有淤血点或白色斑点。但常因症状不典型而被忽略据报道有 30%-60%佩戴总义齿的患者可发生义齿性口炎，且通常仅影响上颌义齿的承托区。可合并口角炎。口角炎：是葡萄球菌、链球菌和念珠菌病的联合感染，累及口角处组织。通常有潜在的
11、诱发因素，例如缺铁性贫血或维生素 B2 缺乏性贫血。临床表现为口角皮肤发红、皲裂、浸渍，并常有黄色痂皮。正中菱形舌炎：被认为是侵犯舌背的慢性萎缩型念珠菌病，而不是解剖学的异常。见于雾化吸入类固醇和吸烟者。慢性肥厚型增殖型念珠菌口炎典型表现是发生于双侧口角粘膜与颊粘膜联合处的白色斑块，呈结节状或颗粒状增生，类似粘膜白斑。诊断口腔念珠菌病，除依靠病史和临床表现外，还需要实验室检查证实损害组织中存在病原菌。 念珠菌实验室检测包括涂片法、分离培养、组织病理学检查等。 涂片法只能发现真菌而不能确定菌种，其阳性率也低；培养法可用棉拭子在病损区取材接种，经 3-4 天培养后镜检可查厚壁孢子确诊。5治疗： 局
12、部治疗：2-4%碳酸氢纳溶液（白色念珠菌不适合在碱性环境中生长繁殖）龙胆紫溶液（口腔粘膜以 0.05%浓度）制霉菌素涂布（5-10 万 U/ml 的水混悬液） 全身治疗：抗真菌和增强机体免疫力酮康唑（抑制真菌细胞膜 DNA 和 RNA）氟康唑（抑制真菌细胞膜麦角固醇的合成）胸腺肽、转移因子复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer）、溃疡的定义：粘膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏。溃疡因其表层坏死脱落而形成凹陷，浅层溃疡只破坏上皮层，愈后无瘢痕。深层溃疡则病变波及粘膜下层，愈后遗留瘢痕。、糜烂是粘膜的一种表浅缺损，为上皮的部分损伤，不损及基底细胞层。、假膜为灰黄色或灰
13、白色膜，由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集在一起形成，它不是组织本身，故可擦掉或撕脱。、斑是粘膜上较局限的颜色异常的损害。丘斑是一种界限清楚，大小不等，稍隆起而坚实的病损，为白色或灰白色，表面可平滑或粗糙。、疱是粘膜内贮存液体，直径 2-5mm 或以上，根据部位分上皮内疱（棘层内疱） 、上皮下疱（基层下疱） 。、RAU 是最常见的口腔粘膜病，其患病率高达 25%左右。 Aphta 为希腊文中灼痛的含义。7、RAU 的发病特点：呈周期性复发且具有自限性。发作时有“黄、红、凹、痛”的特征。即溃疡中央凹陷，周围有约 1mm 的充血红晕带，表面覆以浅黄色假膜，灼痛明显。复发规律，分发
14、作期、愈合期和间歇期。发作期一般持续周。8、分型：（Lehners 分类）轻型 Minor AU （80%的患者属于此型） 、重型 Major AU 、疱疹样型 Herpetiform AU。 轻型：1-5 个溃疡孤立散在，直径 2-4mm，圆或椭圆形，边界清晰。好发于角化程度较差的区域。 重型 Major AU 占 RAU 患者的 10，溃疡单个发生，直径可达 10-30mm，深及粘膜下直至肌层。愈后可留瘢痕。发作时溃疡大而深，似弹坑，周边红肿隆起、扪之基底较硬，但边缘整齐清晰。初始好发于口角，其后有向口腔后部发作的趋势，如咽旁、软腭、腭垂。重型阿弗他溃疡与胃肠疾病和血液病更紧密相关。AID
15、S 也可见到此型溃疡，周期性复发的模式少有规律。 疱疹样型：溃疡小而多，散在分布于粘膜任何部位，直径小于 2mm，粘膜充血，疼痛较重，可伴全身症状。疱疹样阿弗他溃疡是三型中最少见的，病名是一个描述性名词，因为这些溃疡与疱疹病毒感染毫无关系。9、溃疡会因精神压力、局部创伤、月经来潮而加重，也能作为缺铁、B12 或叶酸缺乏的标志。10、白塞氏病：一种难治愈的全身性脉管炎，病因不明，以侵犯静脉为特征。男性更常患病且症状更为严重。根据反复发生口腔溃疡和以下病症当中的出现两项而作出临床诊断：6反复出现的生殖器溃疡、眼部病损（葡萄膜炎）或皮肤病损（红斑结节、毛囊炎） 。11、鉴别诊断 急性疱疹性龈口炎 好
16、发年龄 婴幼儿 发作情况 急性发作，全身反应较重 病损特点 成簇小水疱，疱破后成为大片浅表溃疡 损害遍及口腔粘膜各处 ， 包括牙龈、上腭、舌、颊和唇粘膜 可伴皮肤损害 疱疹样阿弗他溃疡 好发年龄 成人 发作情况 反复发作，全身反应较轻. 病损特点 散在小溃疡，无发疱期 损害仅限于口腔的非角化粘膜 无皮肤损害RAU 的治疗：局部治疗：以消炎、止痛、防止继发感染、促进愈合为原则。药膜：保护溃疡面，延长抗炎药物的作用时间。一般由抗生素、表面麻醉剂、皮质激素和基质组成。软膏：含小牛血清的素高捷疗软膏。含漱液、含片、散剂、超声雾化剂及局部封闭治疗。全身治疗：对因治疗，减少复发为原则。免疫增强剂：如主动免疫制剂转移因子（TF） 。中医药：昆明山海棠片，有良好的抗炎和抑制增生作用，抑
