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1、过敏性哮喘的急性期治疗 本文摘自：青岛第五人民医院李明华教授主编哮喘病学等专著过敏性哮喘急性发作的严重程度有较大差异，轻度发作可自行缓解或经吸入 2-受体激动剂而迅速缓解，危重度发作则可在数小时甚至数分钟危及患者生命。我们应该意识到过敏性哮喘急性发作的发展速度往往是无法预料的，所以过敏性哮喘患者应随时有急诊的心理准备，而作为一名呼吸科医生，应具备诊断和处置过敏性哮喘急性发作的能力，以尽可能对过敏性哮喘急性发作的严重程度做出正确判断，给予迅速而有效的治疗。避免过敏性哮喘急性发作的关键是预防，因此分析和探索过敏性哮喘急性发作的诱发因素是重要的，过敏性哮喘的诱因错综复杂，但其中较为关键的因素有两个方
2、面：一是接触了可以诱发过敏性哮喘的因素如变应原、刺激性气体、食物、药物或职业性因素等；二是在缓解期未进行抗炎治疗或抗炎治疗不足。因此如何避免过敏性哮喘的诱因和在缓解期进行有效地抗炎治疗是预防过敏性哮喘急性发作的关键。第一节 过敏性哮喘急性期的严重度分级和治疗目的一、严重程度分级过敏性哮喘急性发作是指突然出现的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，常常在夜间发作或与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音；上述症状可经支气管扩张剂治疗迅速缓解或自行缓解。过敏性哮喘急性发作的严重程度的判断对指导制定相应的治疗方案具有重要意义。过
3、敏性哮喘急性发作期根据其发病的严重程度可分为轻、中、重和危重四度，具体判断指标见过敏性哮喘的诊断和鉴别诊断一章。不同过敏性哮喘严重程度的指标可以在一个患者身上同时出现，有些患者可能仅具备其中 1-2 项指标，临床医生应根据患者发作时的病情结合近来过敏性哮喘发作的情况和治疗效果进行全面综合判断。同时由于过敏性哮喘急性发作时往往病情变化较快，给严重程度的判断带来一定困难，临床医生应在治疗过程中密切观察症状、体征和肺通气指标(PEFR 或 FEV1)的变化情况，必要时结合动脉血气分析，以便准确判断疗效和在病情变化时及时修正对病情严重程度的判断和调整治疗方案，及时处理危及生命的严重过敏性哮喘发作和防止
4、出现并发症。二、急性期治疗目的过敏性哮喘急性发作期治疗的主要目的是尽快缓解患者的过敏性哮喘症状，改善肺通气功能并纠正可能出现的低氧血症，避免过敏性哮喘的进一步加重。急性期的治疗目的有以下几方面：(一)迅速缓解气道阻塞所诱发的症状和体征。(二)尽快改善肺通气指标(PEFR 或 FEV1)。(三)纠正低氧血症。(四)防止过敏性哮喘再次发作。(五)将药物副作用减至最低水平。(六)提高患者的生活质量。能否达到以上治疗目的的关键是迅速而正确判断过敏性哮喘的病情严重程度，以选择和实施一个相应的治疗方案，并在治疗期间对病情进行严密观测，及时调整治疗计划，争取尽快达到以上治疗目的。由于过敏性哮喘的病情变化较快
5、，在数分钟内症状即可有较大差异，因此治疗目的可根据病情的变化随时予以调整。治疗时医生可以根据过敏性哮喘发作的严重程度和患者最近的治疗方案作全面评估，选择最合适的治疗方案。由于过敏性哮喘急性发作的发生发展呈动态过程，病情演变迅速，因此在整个治疗过程中的治疗方案也应是动态性的，应密切观察症状、体征和肺通气功能的变化，病情严重时可结合血气分析以便准确判断疗效，随时调整药物的种类和剂量。在达到以上治疗目的后根据每个患者在急性发作期对各种药物的疗效反应，制定一个今后的书面的、个体化的过敏性哮喘急性发作时的治疗方案供以后治疗时参考。第二节 急性发作时第一现场的治疗一、第一发作现场的治疗方案过敏性哮喘患者可
6、以随时随地发病，大多数患者的第一发作现场是在家中，如果能在第一发作现场即对过敏性哮喘的早期症状进行正确而有效的处置往往是最有效的，常常可以取得良好疗效，使许多本来可能发展成严重过敏性哮喘的发作控制在早期阶段。过敏性哮喘急性发作时的第一发作现场治疗（简称现场治疗）成功与否与医生制定的现场治疗计划、医生对患者及其患者家属的过敏性哮喘知识教育、患者对医生宣教的理解程度、患者对过敏性哮喘情的自我评价和自我防治能力等均有密切关系。过敏性哮喘急性发作时现场治疗的具体措施和步骤详见图 18-1。图 18-1 过敏性哮喘急性发作的现场治疗首先根据 PEF、咳嗽、喘息、呼吸困难等症状进行严重程度评价 初期治疗：
7、初次吸入速效 2-激动剂类气雾剂 1-3 揿， 必要时 20-60 分重复吸入一次 反应良好： 反应一般： 反应较差： 轻微喘息、咳嗽 喘息仍然明显、呼 严重的喘息和呼吸 呼吸困难或胸闷 吸困难或反复咳嗽 困难、说话间断 仅活动时有症状 休息时也有症状出 休息时仍有严重症 ，休息则无症状 现 状 PEF预计值的 PEF 是预计值的 PEF45mmHgPO240mmHg 者 反应 正常活动水平 尽管进行了最佳的治 夜间症状轻微，影响睡眠次数每 疗病情仍继续恶化者 日不足次 PEF 或 FEV1达预计值 70%或以上 不吸氧的血氧饱和度在 90%以上 治疗： 吸入 2-激动剂和/或抗胆碱药， 每
8、30-60 分钟重复使用 转归 需要吸入 2-激动剂的间隔时间 静脉使用糖皮质激素 或 在 3-4 小时或以上 静脉滴注氨茶碱 治疗 在吸入糖皮质激素的同时逐渐撤 可皮下注射肾上腺素 停口服糖皮质激素 可皮下或静脉使用 2-激动剂 低剂量口服茶碱缓释剂 增加吸氧量 教育患者包括药物的使用、家中 水化(充分补液)和纠正酸碱失衡 PEF 测定、自我治疗和复诊时间 呼吸衰竭时应进行气管插管和机 械通气 第五节 支气管解痉剂在急性期的应用原则支气管解痉剂是治疗过敏性哮喘急性发作的主要药物，在临床上已广泛用于过敏性哮喘急性期的治疗。近几年有关对支气管解痉剂研究主要放在受体机制、对气道平滑肌细胞、各种炎性
9、细胞的作用机制和抗炎作用机制方面。一般认为凡是能升高 3，5-环磷酸腺苷(cAMP)或降低环磷酸鸟苷(cGMP)，从而使 cAMP/cGMP 比值增高的药物均具有支气管扩张效应。由于 cAMP 具有使肥大细胞稳定的作用，从而抑制了肥大细胞释放介质。cAMP 还可通过抑制气道平滑肌的肌浆球蛋白轻链激酶而使平滑肌松弛，支气管扩张。从目前研究来看，可以提高 cAMP/cGMP 比值的药物包括以下十类药物： 2-受体激动剂；磷酸二脂酶抑制剂如茶碱类药物；炎性介质受体拮抗剂，如各种 H1受体拮抗剂、白细胞三烯受体拮抗剂和 PAF 拮抗剂等抗过敏药物：抗胆碱类药物，如溴化异丙托品； H2受体兴奋剂，如甲氰
10、咪呱、雷尼替丁；钙离子拮抗剂，如硝苯吡啶、异搏定；肾上腺皮质激素类药物，如强地松、倍他米松等； 肾上腺素类药物；某些前列腺素类药，如 PGE2等；色甘酸钠类药物。虽然上述可以提高 cAMP/cGMP 比值的药物，均具有支气管扩张效应，但其中以 2-受体激动剂最为重要，是临床上用于过敏性哮喘急性期治疗的最为常用的支气管解痉剂。茶碱类药物和抗胆碱药物也为可供选择的支气管解痉剂。糖皮质激素、色甘酸钠和某些抗过敏药物虽然也具有一定的支气管扩张效应，但这些药物主要是通过抗炎作用而改善过敏性哮喘患者气道通气功能，在此不作介绍。一、 2-受体激动剂的应用原则 2-受体激动剂是过敏性哮喘急性发作期的首选治疗药
11、物。由于 2-受体激动剂具有强力的支气管扩张作用，可有效缓解过敏性哮喘急性发作，所以是急性期治疗的主要药物，在过敏性哮喘的急性期和危重度过敏性哮喘的治疗中占据重要地位。但是经过多年的临床观察证实，如果长期应用 2-受体激动剂（主要是速效 2-受体激动剂）并不能降低过敏性哮喘的死亡率，反而使过敏性哮喘的发病率和死亡率有所上升。虽然近几十年来有关过敏性哮喘的治疗药物和设备不断问世，仍不能遏制过敏性哮喘发病率和死亡率逐年增加，并发现在某些国家过敏性哮喘的病死率与 2-受体激动剂的销售量呈正比。过去曾经将 2-受体激动剂分为短效、中效和长效三大类，近年来则将 2-受体激动剂分为速效和长效两类，由于速效
12、 2-受体激动剂通常见效快，所以在过敏性哮喘急性期应用的主要是速效 2-受体激动剂如目前国外常用的fenoterol、pirbuterol、procaterol 和国内目前常用的沙丁胺醇和特布他林等，formoterol 则具有速效和长效两种特点。近几年的研究初步证实，速效 2-受体激动剂不仅不能减轻慢性过敏性哮喘患者的气道慢性炎症和改善预后，而且滥用过多还可加重气道的慢性炎症使病情和预后恶化，主要原因可能是速效 2-受体激动剂可以有效地缓解过敏性哮喘症状，易导致医生或患者忽视抗炎治疗，使气道炎症潜隐发展，从而导致病情恶化。因此目前许多作者认为速效 2-受体激动剂仅仅是过敏性哮喘急性发作期的首选药物，而不应作为慢性过敏性哮喘(过敏性哮喘缓解期治疗)的首选药物，在临床应用 2-受体激动剂中应遵循以下原则：1.可以作为过敏性哮喘急性发作时的首选药物，用于缓解喘息症状，以吸入或口服速效 2-受体激动剂为主，根据病情需要给药为主。 2.治疗中度以上慢性过敏性哮喘应在充分的抗炎治疗基础上必要时使用，以吸入或口服速效 2-受体激动剂为主，病情较重者可以吸入长效 2-受体激动剂为主，可在过敏性哮喘缓解期主动使用。3.在使用气道抗炎药物治疗过敏性哮喘但没有起效之前，为暂时控制症状时可采用吸入长效 2-受体激动剂，也可吸入速效 2-受体激动剂。4.应以吸入给药为主，特别是应在急
