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1、 胸椎骨折伴截瘫60 床 李恒嫦 女 49 岁 因胸 12 爆裂骨折伴完全性截瘫，腰 1、2 横突骨折，左侧胫腓骨多段粉碎性骨折，右侧肩关节脱位于 2011 年 12 月 29 日 15:00 收住我科，平车推入，神志清楚，T 37C，P 92 次/ 分，R 23 次/分，BP 104/60mmHg，SpO2 97%，右肩部方肩畸形，双下肢腹股沟平面以下感觉消失，肌力 0 级，右上肢及双下肢末梢血循环好。入院后予吸氧 2 升/分，心电监护示：心律整齐，行保留导尿，引流出清亮淡黄色小便，建立静脉通道，完善相关检查，右肩关节脱位行床手法复位，以搭肩贴胸位绷带固定。于 2011 年12 月 31 日
2、在全麻下行胸 12 椎体后路减压切开复位植骨内固定术+左胫骨切开复位植骨内固定术，术后入 ICU 监护，于 15:25 返回病房，T 36.8C，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 101/65mmHg，SpO2 99%，胸背部术区伤口敷料有少量渗血，创腔引流管未引流出液体，左下肢术区伤口敷料清洁干燥，创腔引流管引流出血性液体 100ml，21:10 急查血液分析示：血红蛋白 70g/L，遵医嘱输入红细胞悬液 1.5u，2012-01-01 再次遵医嘱输入红细胞悬液1.5u，18:10 复查血液分析示：血红蛋白 89g/L（1-4,88g/L） ，21:30 诉腹痛难忍报告医生后遵医嘱予
3、 654-2 10mg 肌肉注射后诉缓解，01-03 再次诉腹痛，腹胀，B 超检查示：未见异常，经普外科会诊后未作特殊处理，01-04 又再次诉腹痛经普外科会诊后嘱禁食，补液等处理未见缓解，01-07 经普外科，消化内科会诊后考虑为因未排气排便所致，建议石蜡油，麻仁丸，开塞露通便，必要时灌肠，遵医嘱口服石蜡油后于当日下午排便一次，诉疼痛稍缓解。以上是病人的基本病史 对于护理术前我提出了以下的护理问题，请大家针对这些护理问题讨论相应的护理措施：恐惧、焦虑 知识的缺乏躯体移动障碍恐惧、焦虑 知识的缺乏 患者病情来得突然伤势严重，致残率高，手术难度和风险大，医疗费用昂贵，患者及家属均存在焦虑恐惧心理
4、，甚至悲观绝望，不配合治疗及护理。针对患者的具体情况，制订了个性化的心理护理措施。多关心体贴病人，态度和蔼，语言亲切，和病人建立良好的人际关系，取得其信任。不断宣传医学知识，介绍成功案例，使其消除顾虑，树立信心，从而取得患者及家属的积极配合。心理护理对于病人病情的治疗及恢复是很重要的，对病人的遭遇给予同情和恰当的安慰，认真聆听，耐心解释，尽量满足病人的合理需求。讲明手术的目的和方法，术后可能发生的并发症及预防。多食高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体的手术耐受性，多进食水果蔬菜，多饮水，防止便秘，预防尿路感染，少吃甜食及产气食物。躯体移动障碍 使用气垫床，每 2 小时翻身一次，翻身保持躯体
5、平直，床单及皮肤保持清洁干燥，预防压疮。术后我提了以下的护理问题共大家讨论：清理呼吸道低效血容量不足的可能便秘知识的缺乏躯体移动障碍皮肤完整性受损废用综合症潜在并发症清理呼吸道低效 取平卧位，头偏向一侧，以免发生误吸致窒息。严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者进行有效咳嗽、深呼吸，每 2 小时翻身拍背 1 次，以利痰液排出。根据血氧饱和度调节给氧浓度、流量给予低流量吸氧 23L/min,患者痰液粘稠、不易咳出遵医嘱雾化吸入每日 3 次。血容量不足的可能 严密观察生命体征，固定好引流管，观察引流液的量、颜色、性状，保持引流通畅，防止引流管扭曲，定时挤压，保持有效负压吸引。24 小时引
6、流量10ml 即拔除引流管。术后持续心电监护 12 天，监测记录血压、心率、呼吸及血氧饱和度。观察患者面色、意识、皮肤粘膜色泽，有无血容量不足的早期征象，如面色改变、烦躁、打哈欠、头晕等。观察伤口渗血及切口引流情况，如血压下降应报告医生进行处理。便秘 经腹膜后入路手术的病人，术中对胃肠道干扰大，明显影响肠蠕动，术后病人常有腹胀，因此术后应要求病人禁食至肠功能恢复正常，肛门排气后可进少量流质饮食，无不适后再进半流质并逐渐过渡到普食，但不要过早进食含糖量高的食物和豆类产品，以免加重腹胀。病人出现腹胀时，指导其顺时针按摩腹部，从右下腹向上，沿结肠走向轻轻按摩，每天 34 次，每次 35 分钟，促进肠
7、蠕动，必要时用开塞露塞肛门，或遵医嘱服用果导片或番泻叶适量泡服。饮食上早期适当控制饮食，防腹胀，鼓励患者多饮水每天 2 000 ml 以上，特别是每日清晨空腹饮温开水一杯，指导患者注意食物品种搭配，多食粗纤维食物，富含维生素 A, 维生素 C, 维生素 E 的新鲜蔬菜，水果及含有粗纤维的糙米、豆类、芹菜、白菜、韭菜、香蕉等，以增加肠蠕动，适当进食有润肠通便作用的食物，如蜂蜜、芝麻、核桃等。训练定时排便，饭后 30 min 顺时针腹部按摩刺激肠蠕动。指导患者在早晨后无论有无便意都应用力做排便动作，反复多次，反射性 引起蠕动，使患者形成规律性排便。知识的缺乏 躯体移动障碍 皮肤完整性受损 体位注意
8、保持水平位，各种引流装置低于切口平面或将引流管反折夹紧。轴向翻身，避免上下身卧位不一致造成胸腰段脊柱扭转。术后 3 天内以平卧位为主，平卧 2 小时后向左或右侧卧 20-30 分钟，3 天后，每隔 2 小时翻身 1 次，可左或右侧卧位和平卧位交替进行。保持床铺的清洁、干燥、无皱褶和渣屑。避免物理刺激，减少皮肤摩擦力。每日温水擦浴 12 次。大小便污染时应及时清理。对瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭。特别是骶尾部，会阴部皮肤易被大小便浸泡，每次清洗后，可涂以油剂尿湿粉或爽身粉等。宣教禁用热水袋等取暖设备，因为病人有脊髓损伤致感觉障碍容易发生烫伤废用综合症 功能锻炼 术后功能能否得以恢复
9、与康复训练密切相关。向患者说明锻炼的意义，锻炼的目的是防止肌肉萎缩，促进肌力恢复，充分发挥患者的主观能动性，积极主动配合训练。术后第一天，指导病人左上肢肩外展、上举摸头、后展、伸屈肘关节、伸屈腕关节及手指握力训练，每天 34 次，每次 1015 下，按肩、肘、腕、指顺序进行训练。术后第 2 天开始下肢康复训练，按摩双下肢关节，行踝背伸、股四头肌舒缩训练等。下肢直腿抬高 60 度，维持 3060 秒，每天 34 次，每次 510 下，伸缩髋膝踝关节、趾关节运动每天 3-4 次，每次 1015 下，按髋、膝、踝、趾顺序进行。并帮助病人作肌肉按摩，每天 23 次，每次 30 分钟。术后 1 周开始进
10、行挺胸、挺腹锻炼，每天 3-4 次，每次 1015下，防止神经根和周围组织粘连。并做腰背肌训练，即抬头、伸髋、伸膝、腰背部上抬，每天 34 次，每次 1015 下。训练应循序渐进，逐渐加大运动量。同时活动膝、踝关节。潜在并发症 肺部潜在并发症：由于全麻气管插管的刺激，呼吸道分泌物明显增加，加之切口疼痛患者不愿咳和引流管刺激，使呼吸道分泌物潴留，造成肺不张及肺部感染。因此全麻清醒后即指导病人每小时做 510 次深呼吸，并进行有效咳嗽，使分泌物从远端气管随气流移向大气道，便于咳出或吸出，保持呼吸道通畅。泌尿系统潜在并发症：鼓励患者多饮水，保证尿量 20002500ml/d。保持尿管引流通畅，注意观
11、察患者的尿量、色泽及性状。留置尿管期间，应按规范行保留尿管护理。潜在压疮形成：待患者生命体征平稳后，每 2 小时协助翻身并拍背翻身时应缓慢进行，轴向翻身，防止脊柱扭曲，并观察面色、呼吸等情况。潜在脑脊液漏的观察：密切观察切口敷料，保持清洁干燥，有血液外渗及时更换，换药时严格遵守无菌技术操作原则，一旦浸湿及时更换，保持床单位整洁，预防感染。同时观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压降低的症状。若出现脑脊夜漏，应去枕平卧，并观察脑脊液的量及性状。下肢深静脉血栓形成：鼓励患者主动活动肢体，定时更换卧位。被动按摩患者肢体肌肉。应有下肢静脉泵，持续被动活动仪等，促进局部血液循环。监测血常规及凝血常规
12、。出院指导 教会病人和家属各种康复训练的方法，告知功能锻炼要循序渐进，持之以恒。出院后继续卧硬板床，避免过早体力劳动，继续坚持腰背肌功能锻炼。患者可根据自己的体力在原有锻炼的基础上，增加强度。注意增加营养，尽量减少脊柱活动，定期门诊复查。告知患者家属医护人员的联系电话，以随时为患者提供服务。手术方法 在气管插管全麻或硬膜外阻滞麻醉下，以伤椎为中心取后方正中入路，暴露伤椎和上下相邻椎的棘突、椎板、关节突和横突。按 Mergerl 进钉法 ，在伤椎脊柱上、下相邻椎椎弓根部各植入 2 根定位针，C 臂 X 线机定位后用 55 mm 丝锥扩大钉道拧入椎弓根钉。行伤椎全椎板切除减压后，探查椎管，对突入椎管内的骨块用“L”器具向椎体前方推压使其复位，对于较大或活动的骨块，用“I ”器具维持复位。随后连接连接棒，对伤椎进行整复固定，一边复位一边挤压突入椎管内的骨片，经 C 臂 X 线机透视证实伤椎椎体复位满意后固定；对难以复位的突入椎管内骨片予以摘除，术后常规置负压引流 48 h
