传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住医院： 住院号：接触者序号 □□□1.一般情况：1.1姓名： 1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别： ⑴男 ⑵女 □1.4年龄(岁)： □□1.5职业：1.5.1医院工作人员: □⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护 工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1.5.2非医院工作者： □⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他1.6现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1联系 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9管理方式：⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察 ⑶留验站等地点隔离观察⑷无隔离观察 □1.9.1开始隔离或医学观察的时间 □□□□/□□/□□1.10转归: □⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为确诊病例⑷脱离隔离 ⑸失 访 ⑹其它1.10.1若解除隔离，则解除时间： □□□□/□□/□□1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □(若否,跳转至 2)1.10.3如是，则治疗医院名称 1.10.4开始隔离治疗时间 □□□□/□□/□□2.可能的接触地点：2.1家 ⑴是 ⑵否 □2.2工作单位 ⑴是 ⑵否 □2.3学校 ⑴是 ⑵否 □2.4集体宿舍 ⑴是 ⑵否 □2.5医院 ⑴是 ⑵否 □2.5.1若是，则医院名称 2.6室内公共场所 ⑴是 ⑵否 □2.7飞机、火车或轮船 ⑴是 ⑵否 □2.7.1若是,则具体班次 3.医务人员与非典病人接触方式调查：3.1诊查病人 ⑴是 ⑵否 □3.2护理病人 ⑴是 ⑵否 □3.3检验标本 ⑴是 ⑵否 □3.4辅助检查 ⑴是 ⑵否 □3.5接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □3.6气管插管 ⑴是 ⑵否 □3.7病房及过道打扫 ⑴是 ⑵否 □3.8探视病人 ⑴是 ⑵否 □3.9去其它医院 ⑴是 ⑵否 □3.10其它方式 4.其他人员与非典病人接触方式调查:4.1与病人同进餐 ⑴是 ⑵否 □4.2与病人同处一室 ⑴是 ⑵否 □4.3与病人同一病区 ⑴是 ⑵否 □4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑴是 ⑵否 □4.5接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □4.6探视病人 ⑴是 ⑵否 □4.7其他方式 5.最后接触时间: □□□□/□□/□□调查单位： 调查时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□调查者签名： 附: 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。
2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内4. 使用 6位国标码，如吉林省为 2 2 0 1 0 05. 所有涉及日期的填写到日，如 1.10.1项中“解除时间”为 2003年 4月 5日，则在相应的栏目中填写 2 0 0 3 0 4 0 5 6. 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”7. 第 1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称8. 第 1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址9. 第 3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员10. 第 3、4、5、6 项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称人禽流感病例个案调查表病例类型：(1)确诊 （2）临床诊断 （3）疑似国标码□□□□□□ 病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名： （家长姓名： ）1.2联系 1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性别：⑴男 ⑵女1.5年龄(岁)： 1.6职业：⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他1.7工作单位： 1.8现住址： 省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9户 籍： 省 市 县（区） 乡（街道） 村1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名： ⑵无 ⑶不详1.11流感疫苗接种史： ⑴有 ⑵无 ⑶不详如有，最后一次接种日期： 年 月 日2．发病与就诊情况2.1发病日期： 年 月 日2.2发病地点： 省 市 县(区) 2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过）就诊日期 就诊医院和科室 诊断疾病名称 是否住院2.4入院日期： 年 月 日2.5所住医院名称： 2.6住院号: □□□□□□□□2.7入院诊断：⑴确诊 ⑵临床诊断 ⑶疑似 （4） 2.8 报告日期： 年 月 日3.临床表现：3.1 首发症状（描述）： 3.2 发热： ⑴有，体温(最高) ℃ ⑵无3.3 咳嗽： ⑴有 ⑵无 3.4 咳痰：⑴有 ⑵无3.5 鼻塞： ⑴有 ⑵无 3.6 流涕：⑴有 ⑵无 3.7 头痛： ⑴有 ⑵无 3.8 咽痛：⑴有 ⑵无 3.9全身酸痛：⑴有 ⑵无 3.10乏力：⑴有 ⑵无3.11胸闷： ⑴有 ⑵无 3.12气促：⑴有 ⑵无3.13呼吸困难：⑴有 ⑵无 3.14腹泻：⑴有 ⑵无4临床及实验室检查：4.1 血常规： 年 月 日 WBC: ×10 9/L；N %；L %4.2胸部Ｘ线检查： 年 月 日 结果： 4.3血清学和病原学检测： 标本种类 采样时间 检测项目 检测方法 结 果注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等5.暴露因素和接触者情况：5.1 发病前 1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是 ⑵否患者姓名发病时间 诊断与患者关系最后接触时间接触方式*接触频率#接触地点注: * 接触方式： ⑴共同进餐 ⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触# 接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次5.2发病前 1周是否去过外地：（1）是 （2）否5.2.1具体时间： 年 月 日5.2.2详细地点： 省 市 县（区） 乡（街道） 村5.2.3当地有无禽流感疫情：（1）有 （2）无5.3环境状况调查5.3.1住宅情况： (1)居民楼 (2)合住院落 (3)独立房屋 (4)集体宿舍5.3.2居住面积：人均 平方米5.3.3开窗。