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1、1康奈尔医学指数量表患者姓名_学历 年龄_ 性别 唇腭裂类型 期/期修复 病案号 家长姓名_学历 目前年龄_ 生育年龄 民族 职业 婚姻状况 家庭收入 元/月所住详细地址 填表日期 年 月 日指导语：以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择，回答“是”者，记 1 分。回答“否”者，记 0 分。以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！1= 是 0= 否 A.1. 你读报时需要戴眼镜吗？（ ） 2. 你看远处时需要戴眼镜吗？（ ） 3. 你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？（ ） 4. 你是否有频繁的眨眼和流泪？（ ） 5. 你的眼睛是否经常很疼(
2、或出现看物模糊的现象) ？ （ ） 6. 你的眼睛是否经常发红或发炎？（ ） 7. 你是否耳背（听力差）？（ ） 8. 你是否有过中耳炎、耳朵流脓？（ ） 9. 你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）（ ） B.10. 你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？（ ） 11. 你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？（ ） 12. 你经常连续打喷嚏吗？ （ ） 13. 你是否觉得鼻子老是堵？（ ） 14. 你经常流鼻涕吗？ （ ） 15. 你是否有时鼻子出血很厉害？（ ） 216. 你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？（ ） 17. 你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽
3、，吐痰拖很长时间）？（ ） 18. 你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？（ ） 19. 是否经常感冒使你一冬天都很难受？（ ） 20. 你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）（ ） 21. 你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）（ ） 22. 你是否经常因咳嗽而感到烦恼？（ ） 23. 你是否有过咳血？ （ ） 24. 你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？（ ） 25. 你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38 度）？ （ ） 26. 你是否得过结核病？ （ ） 27. 你与得结核病的人在一起住过吗？（ ） C. 28. 医
4、生说过你血压很高吗？（ ） 29. 医生说过你血压很低吗？（ ） 1= 是 0= 否30. 你有胸部或心区疼痛吗？（ ） 31. 你是否经常心动过速（心跳过快）吗？（ ） 32. 你是否经常心悸（平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？（ ） 33. 你是否经常感到呼吸困难？ （ ） 34. 你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？ （ ） 35. 你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？（ ） 36. 你是否经常有严重的下肢浮肿？（ 3） 37. 你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？（ ） 38. 你是否经常腿抽筋？ （ ） 39. 医生说过你心脏有毛病吗？（ ） 40. 你的家属中是否
5、有心脏病人？（ ） D. 41. 你是否已脱落了一半以上的牙齿？（ ） 42. 你是否因牙龈（牙床）出血而烦恼？（ ） 43. 你是否有经常的牙痛？ （ ） 44. 是否你的舌苔常常很厚？（ ） 45. 你是否总是食欲不好（不想吃东西）？（ ） 46. 你是否经常吃零食？ （ ） 47. 你是否吃东西时总是狼吞虎咽？（ ） 48. 你是否经常胃部不舒服（或有时恶心呕吐）？（ ） 49. 你饭后是否经常有胀满（腹部膨胀）的感觉？（ ） 50. 你饭后是否经常打饱嗝（或烧心吐酸水）？（ ） 51. 你是否经常犯胃病？ （ ） 52. 你是否有消化不良？ （ ） 53. 是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子？（ ） 54. 你是否感到胃部持续不舒服？（ ） 55. 你的家属中有患胃病的人吗？（ ） 56. 医生说过你有胃或十二指肠溃疡病（或饭后、空腹时常感到胃痛）？（ ） 57. 你是否经常腹泻（拉肚子）？（ ） 458. 你腹泻时是否有严重血便或粘液（粪便发黑、有血液或沾稠物质）？（ ） 59. 你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼？（ ） 60. 你是否常有严重便秘（大便干燥）？（ ） 61. 你是否有痔疮（大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血
