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1、模板工程检验批质量验收记录表工 程 名 称 潍坊市梨园街（金马路潍安路）工程施 工 单 位 潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司单 位 工 程 名 称 潍坊市梨园街工程一标段 分 部 工 程 名 称 梨园街桥梁工程分 项 工 程 名 称 模板工程 验 收 部 位 系梁模板项 目 经 理 王树生 技术负责人 张磊 施工负责人 孙令超质量检验员 黄学斌 交方班组 孙立正 接方班组 葛平欣制 表 人 徐国良 工程数量 120 平方 检验日期 2014.5.18CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定CJJ2-2008城市桥梁工程施工与质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录1 模板加固支
2、撑刚度及强度 第 4.2.1 条 符合规范要求2 模板起拱及坡度 第 4.2.5 条 /主控项目 3 隔离剂品种及涂刷 第 4.2.2 条 /检查结果、实测点偏差值或实测值项 目 允许偏差 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 应测点数合格点数合格率（%）刨光模板 2 1 2 2 1 1 2木模板 2相邻两板表面高差 不刨光模板 4刨光模板木模板 3表面平 整度不刨光模板 5垂直度 0.1%H 且6 4 2 1 5 4 2 3 2 10 10 100轴线偏位 10 2 3 5 7 5 5 2 2 10 10 100顶面高程 +2 -5 2 -2 2 2 6 2 2 1 7 10 8 80断
3、面尺寸 10 1 2 -2 3 5 4 8 7 10 10 100预埋件及洞口偏位 15 5 6 7 8平均合格率： 95%一般项目1模板安装允许偏差检 验 结 论：合格专业工长（施工员） 施工班组长施 工 单 位 检 查评 定 结 果 项目专业质量检查员：主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。2014 年 5 月 18 日监 理 （ 建 设 ） 单 位验 收 结 论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 2014 年 5 月 18 日模板工程检验批质量验收记录表工 程 名 称 潍坊市梨园街（金马路潍安路）工程施 工 单 位 潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司单 位
4、 工 程 名 称 潍坊市梨园街工程一标段 分 部 工 程 名 称 梨园街桥梁工程分 项 工 程 名 称 模板工程 验 收 部 位 桥墩模板项 目 经 理 王树生 技术负责人 张磊 施工负责人 孙令超质量检验员 黄学斌 交方班组 孙立正 接方班组 葛平欣制 表 人 徐国良 工程数量 80 平方 检验日期 2014.5.19CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定CJJ2-2008城市桥梁工程施工与质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录1 模板加固支撑刚度及强度 第 4.2.1 条 符合规范要求2 模板起拱及坡度 第 4.2.5 条 /主控项目 3 隔离剂品种及涂刷 第 4.2.2
5、 条 /检查结果、实测点偏差值或实测值项 目 允许偏差 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 应测点数合格点数合格率（%）刨光模板 2 1 2 2 1 1 2 10 9 90木模板 2相邻两板表面高差 不刨光模板 4刨光模板木模板 3表面平 整度不刨光模板 5垂直度 0.1%H 且6 4 2 1 5 4 2 3 2 10 10 100轴线偏位 10 2 3 5 7 5 5 2 2 10 10 100顶面高程 +2 -5 2 -2 2 2 6 2 2 1 10 8 80断面尺寸 10 1 2 -2 3 5 4 8 7 10 10 100预埋件及洞口偏位 15 5 6 7 8平均合格率： 96
6、%一般项目1模板安装允许偏差检 验 结 论：合格专业工长（施工员） 施工班组长施 工 单 位 检 查评 定 结 果 项目专业质量检查员：主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。2014 年 5 月 19 日监 理 （ 建 设 ） 单 位验 收 结 论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 2014 年 5 月 19 日模板工程检验批质量验收记录表工 程 名 称 潍坊市梨园街（金马路潍安路）工程施 工 单 位 潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司单 位 工 程 名 称 潍坊市梨园街工程一标段 分 部 工 程 名 称 梨园街桥梁工程分 项 工 程 名 称 模板工程 验 收
7、部 位 台帽模板项 目 经 理 王树生 技术负责人 张磊 施工负责人 孙令超质量检验员 黄学斌 交方班组 孙立正 接方班组 葛平欣制 表 人 黄学斌 工程数量 240 方 检验日期 2014.5.15CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定CJJ2-2008城市桥梁工程施工与质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录1 模板加固支撑刚度及强度 第 4.2.1 条 符合规范要求2 模板起拱及坡度 第 4.2.5 条 /主控项目 3 隔离剂品种及涂刷 第 4.2.2 条 /检查结果、实测点偏差值或实测值项 目 允许偏差 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 应测点数合格点数合格率（
8、%）刨光模板 2 1 2 2 1 1 2 10 9 90木模板 2相邻两板表面高差 不刨光模板 4刨光模板木模板 3表面平 整度不刨光模板 5垂直度 0.1%H 且6 4 2 1 5 4 2 3 2 10 10 100轴线偏位 10 2 3 5 7 5 5 2 2 10 10 100顶面高程 +2 -5 2 -2 2 2 6 2 2 1 10 8 80断面尺寸 10 1 2 -2 3 5 4 8 7 10 10 100预埋件及洞口偏位 15 5 6 7 8平均合格率： 94%一般项目1模板安装允许偏差检 验 结 论：合格专业工长（施工员） 施工班组长施 工 单 位 检 查评 定 结 果 项目专
9、业质量检查员：主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。2014 年 5 月 15 日监 理 （ 建 设 ） 单 位验 收 结 论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 2014 年 5 月 15 日模板工程检验批质量验收记录表工 程 名 称 潍坊市梨园街（金马路潍安路）工程施 工 单 位 潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司单 位 工 程 名 称 潍坊市梨园街工程一标段 分 部 工 程 名 称 梨园街桥梁工程分 项 工 程 名 称 模板工程 验 收 部 位 桥墩模板项 目 经 理 王树生 技术负责人 张磊 施工负责人 孙令超质量检验员 黄学斌 交方班组 孙立正 接方班组
10、 葛平欣制 表 人 徐国良 工程数量 80 平方 检验日期 2014.5.19CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定CJJ2-2008城市桥梁工程施工与质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录1 模板加固支撑刚度及强度 第 4.2.1 条 符合规范要求2 模板起拱及坡度 第 4.2.5 条 /主控项目 3 隔离剂品种及涂刷 第 4.2.2 条 /检查结果、实测点偏差值或实测值项 目 允许偏差 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应测点数合格点数合格率（%）刨光模板 2 1 2 3 2 1 1 2 1 1 10 9 90木模板 2相邻两板表面高差 不刨光模板 4刨
11、光模板木模板 3表面平 整度不刨光模板 5垂直度 0.1%H 且6 4 2 1 5 4 2 3 2 5 4 10 10 100轴线偏位 10 2 3 5 7 5 5 2 2 2 4 10 10 100顶面高程 +2 -5 2 -2 2 2 6 2 2 1 1 7 10 8 80断面尺寸 10 1 2 -2 3 5 4 8 7 4 5 10 10 100预埋件及洞口偏位 15平均合格率： 96%一般项目1模板安装允许偏差检 验 结 论：合格专业工长（施工员） 施工班组长施 工 单 位 检 查评 定 结 果 项目专业质量检查员：主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。2014 年 5 月 19 日监 理 （ 建 设 ） 单 位验 收 结 论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 2014 年 5 月 19 日
