消化疾病鉴别诊断

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1、消化性溃疡1.胃癌 恶性溃疡的内镜特点: 溃疡形状不规则,一般较大;底凹凸不平、苔污秽;边缘呈结节状隆起;周围皱襞中断; 胃壁僵硬、蠕动减弱。活组织检查可以确诊。2.功能性消化不良指有消化不良症状而无溃疡及及肝胆胰器质性疾病者，临床可有上腹痛。腹胀、反酸嗳气，食欲减退等，多见于年轻女性。3.胃泌素瘤亦称卓艾氏综合征，由 Zollanger 和 Ellison 于 1955 年发现。以严重消化性溃疡，高胃酸，分泌非 胰岛细胞瘤为主要特点，发生在胰腺恶性率 60%90%，发生在胃、十二指肠、空肠，恶性率 38%，临床出现消化性溃疡、腹泻、血胃泌素水平升高，常大于 1000pg/ml,本病罕见。溃疡

2、性的结肠炎1. 慢性细菌性痢疾 常有急性痢疾病史,粪便检查可分离出痢疾杆菌,结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高,抗菌治疗有效。1. 阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠,也可累积左侧结肠,结肠溃疡较深, 边缘深切，溃疡间粘膜正常。粪便或结肠镜取出的分泌物中可找到阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。2. 血吸虫病 在流行病区有疫水接触史，粪便检查可见血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检在急性期可见直肠粘膜有黄褐色颗粒，活检压片或组织病理检查，可见血吸虫卵。患者常伴肝脾肿大。3. 肠易激综合征 粪便有粘液但无脓血，可有便秘和腹泻交替，常伴腹痛、腹胀、肠鸣及全身神经官能症，各种检查无明显品质病变

3、发现，症状与情绪、精神状况密切相关。4. 结肠癌 多见于中年以后，肛门指诊常能触到肿块，粪潜血常阳生，X 线钡剂灌纤维结肠镜检，有鉴别诊断价值。6. 克罗恩病（ Crohn 病 ）克罗恩病的腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及 X 线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变，与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。但要注意，克罗恩病有时可表现为病变单纯累及结肠，此时鉴别诊断十分重要，鉴别要点见表 4-8-1 ，并可参考自身抗体的检测（见实验室和其他检查） 。 表 4-8-1 溃疡性结肠炎与结肠克罗恩（ Crohn 病）病的鉴别 项目 溃疡性结肠炎 结肠克罗恩病 症状 脓血便多见 有

4、腹泻但脓血便少见病变分布 病变连续 呈节段性直肠受累 绝大多数受累 少见末段回肠受累 罕见 多见肠腔狭窄 少见，中心性 多见，偏心性瘘管形成 罕见 多见内镜表现 溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加 纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变活检特征 固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少 裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集、局部炎症肝硬化1.与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别如慢性肝炎和原发性肝癌。其他还有毕支睾吸虫病，肝包虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾脏肿大，应注意鉴别。 2.与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别

5、常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等。 3.与肝硬化并发症鉴别的疾病上消化道出血应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌、食管癌及胆道出血等鉴别。肝性昏迷应与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、严重感染和脑血管意外等所致的昏迷相鉴别。功能性肾衰竭应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及由其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。原发性肝癌1.继发性肝癌 原发于胃肠道、呼吸道、乳腺等处的癌灶常转移至肝，这类继发性肝癌相对病情发展较慢，症状较轻，AFP 检测一般为阴性。少数继发性肝癌难以与原发性肝癌鉴别，关键在于病理检查和找到原发癌的证据。 2.肝硬化 原发性肝癌多发生在肝硬化的基

6、础上，有时鉴别较困难。肝硬化病例有明显的肝大，质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像学检查又发现占位性病变，则肝癌可能性大。反复检测 AFP，密切随访病情变化可作出正确诊断。 3.活动性肝病（急性肝炎、慢性肝炎） 肝病活动时血 AFP 呈短暂升高，需结合其它标志物检测分析。如 AFP 和 SGPT 动态曲线平行或同步升高，则活动性肝病的可能性大；二者曲线分离，AFP 升高而 SGPT 正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。 4.肝脓肿 一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显，局部胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张，白细胞计数升高，超声检查可探及肝内液性暗区，故形成液性暗区前诊断颇为困

7、难，应反复作超声检查或诊断性肝穿刺活检。 5.邻近肝区的肝外肿瘤 腹膜后肿瘤、肾、肾上腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现肿块，易于混淆。AFP 常为阴性，超声检查有助于明确肿块部位，鉴别困难时可细针穿刺活检或剖腹探查。 6.肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性病变等可用 CT、MRI 和彩色多谱勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探察才能确定。急性胰腺炎： 1.消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失， X 线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。 2.胆石症和急性胆囊炎 常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部， Murph

8、y 征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。 B 超及 X 线胆道造影可明确诊断。 3.急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部 X 线可见液气平面。 4.心肌梗死 有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。慢性胰腺炎：慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别尤为重要，且有一定的难度，需进行细针穿刺活体组织检查，甚至剖腹手术探查。慢性胰腺炎的腹痛与脂肪泻需注意与其他疾病鉴别。上消化道出血1.先有呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血常位于十二指肠；2.有慢性、节律性中上腹痛史，常为胃或食管，常为溃疡病出血

9、，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；3.出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血；4.有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；5.中老年人首次出血，且有厌食、体重下降者应考虑胃癌。肝性脑病以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病同此凡遇精神错乱患者应警惕肝性脑病的可能性。肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、急性脑血管病、脑部感染和镇静剂过量相鉴别 进一步追问肝病病史，检查肝脏大小、肝功能、血氨、脑电图等项将有助于诊断与鉴别论断。急性胃炎1.急性腐蚀性胃炎 有服强酸（硫酸、盐酸、硝酸） 、强碱（氢氧化钠、氢氧化钾）或来苏尔等历史。服后引起

10、消化道灼伤、出现口腔、咽喉、胸骨后及上腹部剧烈疼痛，伴吞咽疼痛，咽下困难，频繁恶心、呕吐。严重者可呕血，呕出带血的粘膜腐片，可发生虚脱、休克或引起食管、胃穿孔的症状，口腔、咽喉可出现接触处的炎症，充血、水肿、糜烂、坏死粘膜剥脱、溃疡或可见到黑色、白色痂。2.急性阑尾炎 本病早期可出现上腹痛、恶心、呕吐、但随着病情的进展，疼痛逐渐转向右下腹，且有固定的压痛及反跳痛，多伴有发热、白细胞增高、中性白细胞明显增多。3.胆囊炎、胆石症 有反复发作的腹痛、常以右上腹为主，可放射至右肩、 背部。查体时注意巩膜、皮肤黄疸。右上腹压痛、莫非氏征阳性，或可触到肿大的胆囊。血胆红质定量、尿三胆检测有助于诊断。4.其

11、他 大叶性肺炎、心肌梗塞等发病初期可有不同程度的腹痛、恶心、呕吐。如详细询问病史、体格检查及必要的辅助检查，不难鉴别。 慢性胃炎1.胃癌 慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的 X 线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者纤维胃镜检查及活检有助于鉴别。2.消化性溃疡 两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃为疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠 X 线钡餐透视及胃镜检查。3.慢性胆道疾病 如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的症关, 易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及 B 超异常可最后确诊。4

12、.其他 如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲不振、消化不良等症状而延误诊治全面细微的查体及有关检查可防止误诊。腹痛1.对非肿瘤疾病引发腹痛的鉴别急性胃肠炎，急性阑尾炎、胆囊炎，急性胰腺炎。检查血像，血中白细胞常升高，结合 B 超检查等，一般不难诊断。溃疡病：常见的胃、十二指肠溃疡，好发于中年，以上腹痛为主，胃肠钡餐检查和胃镜检查可以确立诊断。腹腔脏器破裂：常见的有因外力导致的脾破裂，宫外孕的自发破裂等。腹腔穿刺得积血可证实腹腔脏器破裂，实施超声、CT 、妇科检查有助于鉴别诊断。2肿瘤疾病引发腹痛的鉴别肿瘤引发的急性腹痛：肿瘤引起的急性腹痛在临床上并不多见，主要是晚期肝癌病人的肝癌破裂引起的，发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴有休克。常有腹腔积血的体征，腹腔穿刺有积血。如原有肝癌病史，即为肝癌破裂引起腹痛；如肝癌病史不明确，超声、CT 检查可协助诊断。肿瘤引起的慢性腹痛：肿瘤引起的腹痛大多为慢性腹痛，由于肿瘤快速增长，导致内脏器官包膜伸长、紧张或因癌肿浸润并压迫神经而引起腹痛。腹痛起病隐袭，进行性加重，消瘦等。常见的有胃癌、大肠癌、小肠肿瘤等，X 线胃肠和钡灌肠检查，内窥镜检查常能确定诊断。肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌等，行超声、CT 检查，配合肿瘤标记物的测定，一般不难诊断，必要时可在超声引导下行腹腔肿物穿刺，取病理活检可确诊。