急性重症胰腺炎

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1、2015 年 8 月 ICU 业务学习急性重症胰腺炎术语 定义急性胰腺炎 胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎 无明显器官功能障碍,对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎 具备下列情况之一局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)器官衰竭Ranson 评分3APACHE 8胰腺坏死 增强 CT 发现失活的胰腺组织急性液体聚集 胰腺及胰周液体积聚,发生与病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊肿 有完整包膜的液体积聚,包含有胰腺分泌物胰腺脓肿 胰腺及胰周的脓液聚积RASON 评分系统包括入院时的 5 项临床指标和 48 小时的 6 项指标各项 1分,合计 11 分,评分在 3 分以上时即为重症胰腺炎。3 分以下病死率

2、 0.9 % ,3-4 分为 16 % ,5-6 分为 40% ,6 分以上为 100%。RASON 急性胰腺炎评分标准入院时 入院后 48 小时1. 年龄55 岁 2. 红细胞压积下降10%3. 白细胞16*109/L 4. BUN 上升1.0mmol/L5. 血糖11.2mmol/L 6. 血钙350IU/L8. PaO2250U/L10. BE4mmol/L1. 隔离液体6L急性胰腺炎(AP)评分之 Balthazar CT 分级评分系统(增强 CT 被认为是诊断胰腺坏死的金标准)急性胰腺炎分级A 级 胰腺正常,为 0 分B 级 胰腺局限性或弥漫性肿大(包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张

3、、局限性积液),为 1 分C 级 除 B 级病变外,还有胰周炎性改变,为 2 分D 级 除胰腺病变外,胰腺有单发性积液区,为 3 分E 级 胰腺或胰周有 2 个或多个积液积气区,为 4 分胰腺坏死程度无坏死,为 0 分坏死范围30%,为 2 分坏死范围50%,为 4 分坏死范围50%,为 6 分CT 严重程度指数(CTSI)急性胰腺炎分级胰腺坏死程度严重度分为三级:I 级,0-3 分;II 级,4-6 分;III 级,7-10 分,II 级以上为重症。一、重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍, 或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者, 或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、

4、肌紧张、腹胀、肠鸣音减 弱或消失等。可以有腹部包块, 偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner 征)和脐周皮下淤斑征(Gullen 征)。可以并发一个或多个脏器功能障碍, 也可伴有严重的代 谢功能紊乱, 包括低钙血症(血钙1.87mmol/L)。 增强 CT 为诊断胰腺坏死的最有效方法, B 超及腹腔穿刺 对诊断有一定帮助。APACHE 评分8 分。BaLthanzar CT 分级系统级。二、暴发性急性胰腺炎在重症急性胰腺炎患者中, 凡在起病 72 小时内经正规非 手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者, 可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶 险, 非手术治疗常不能奏

5、效, 常继发腹腔间隔室综合征。重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为级, 伴有脏器功 能障碍者为级, 其中 72 小时内经充分的液体复苏, 仍 出现脏器功能障碍的级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。全病程大体可以分为三期,但不是所有患者都有三期病 程。 1.急性反应期:自发病至 2 周,可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2.全身感染期:发病 2 周-2 个月,以全身细菌感染、深部真 菌感染或双重感染为其主要临床表现。 3.残余感染期:时间为发病 2-3 个月以后,主要临床表现为 全身营养不良, 存在后腹膜或腹腔内残腔,常常引流不畅, 窦道经久不愈, 伴有消化道瘘。一、急性液体积

6、聚 发生于胰腺炎病程的早期, 位于胰腺内或胰周,无囊壁 包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为 无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸 收, 少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。二、胰腺及胰周组织坏死 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死, 伴有胰周脂肪坏死。 根据感染与否, 又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强 CT 是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后, 坏死区的增强度不超过 50Hu(正常区的 增强为 50-100Hu)。坏死感染的特点是临床出现脓毒综 合征, 增强 CT 证实坏死病灶存在, 有时可见气泡征。 包裹性坏死感染,临床表现为不同程度的发热、虚弱

7、、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累,多无腹膜刺激征,有时可以触及上腹部或腰胁部包块,CT 扫描主要 表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。三、急性胰腺假性囊肿 指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰 液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发 现, 多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形, 囊壁清晰。四、胰腺脓肿 发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓,含少量或不 含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见 的临床表现。 它发生于重症胰腺炎的后期,常在发病后 4 周或 4 周以后。 有脓液存在,细菌或真菌培养阳性,含极少或不含胰腺坏死组织,这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数

8、情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。一、根据病程分期选择治疗方案 (一)急性反应期的处理 1.针对病因的治疗: (1)胆源性急性胰腺炎:首先要鉴别有无胆道梗阻病变 凡伴有胆道梗阻者,一定要及时解除梗阻。首选作经纤 维十二指肠镜下行 Oddi 括约肌切开取石及鼻胆管引流,或联合腹腔镜胆囊切除,或作开腹手术,包括胆囊切除,胆总管探查,明确胆总管下端有无阻塞。胰腺受累明显 者需要可加作小网膜囊胰腺区引流。若无胆道梗阻者先行非手术治疗,待病情缓解尽早进行 进一步诊断和治疗。胆源性的病因有时很隐蔽,如胆泥 阻塞, 需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加以识别,对于非手术治疗不能奏效而又怀疑

9、有胆道梗阻者可以做 ERCP 以明确胆道病因,同时置管引流。(2)高血脂性急性胰腺炎:近年来明显增多, 因此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史,以及是否应用可能升高血脂的药物,静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状,需要早期监测血脂。三酰甘油 11.3mmol/L 易发生急性胰腺炎,需要在短时间内降至 5.65mmol/L 以下。这类患者要限用脂肪乳剂, 避免应 用可能升高血脂的药物。药物治疗可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素,主要是增加脂蛋白酶的活性,加速乳糜微粒的降解;快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。(3)酒精性急性胰腺炎:针对酒精性急性胰腺炎的可能 致病机制, 强调减少胰液分泌、

10、胃酸分泌、改善十二指 肠酸化状态;强调缓解 Oddi 括约肌痉挛,改善胰液的引流状态。(4)其他病因;对于其他能发现的病因,也要及时针对 病因治疗,如高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢 进有关, 需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。对于 病因不明者,在按病程分期选择相应治疗的同时,仔细 观察有无隐匿病因出现。2.非手术治疗 (1)液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗。 由于胰周及腹膜后大量渗出,造成血容量丢失和血液浓 缩, 又由于毛细血管渗漏存在,需要以动态监测 CVP 或 PWCP 及 HCT 作为指导, 进行扩容,并要注意晶体胶体比例, 减少组织间隙液体储留。应注意观察尿量和腹内压的

11、变化,同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。(2)胰腺休息疗法, 如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。 (3)预防性抗生素应用;主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位, 应采用能通过血胰屏障的抗生素,如唆诺酮类、头抱他 啶、碳氢酶烯类及甲硝哇等。 (4)镇静、解痉、止痛处理。(5)中药生大黄 15g, 胃管内灌注或直肠内滴注,每日 2 次。中药皮硝全腹外敷,500g,每日 2 次。(6)预防真菌感染;可采用氟康唑。 (7)营养支持;在内环境紊乱纠正后, 在肠功能恢复前, 可酌情选用肠外营养;一旦肠功能恢复,就要早期进行 肠内营养,一定要采用鼻空肠管输注法,根据肠道功能 状况, 选用合适的配方、浓度和速度

12、,一定要逐步加量,同时严密观察耐受反应。3.早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征: 在早期进行正规的非手术治疗包括充分液体复苏和去除 病因治疗的同时,密切观察脏器功能变化,如果脏器功 能障碍呈进行性加重,即可及时判断为暴发性急性胰腺 炎, 需要争取早期手术引流,手术方式尽量简单以渡过难关。若患者无手术条件,需要积极创造,包括应用机械通气改善机体氧供,应用血滤纠正内环境紊乱的危象 等。腹腔内压(IAP), 增加到一定程度, 一般来讲, 当 IAP25cmH2o 时, 就会引发脏器功能障碍,出现腹腔间隔室综合征(ACS)。本综合征常是暴发性急性胰腺炎 的重要合并症及死亡原因之一。腹腔内压测定

13、的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法,患者平卧,以耻骨联合作 0 为点, 排空膀胧后,通过导尿管向膀胱内滴入 100ml 生理盐水,测得平衡时水柱的高度即为 IAP 。 ACS 的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压,方 法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压,需要酌情选用。4.治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗: 在正规的非手术治疗过程中,若怀疑有感染时,则要作 CT 扫描, 判断有困难时可以 CT 在导引下作细针穿刺抽 吸术(FNA),以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。 对临床上出现明显脓毒综合征或腹膜刺激征者, 或 CT 上出现气泡征者,可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌者,

14、均可判为坏死感染,应立即转手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加 灌洗,有胰外后腹膜腔侵犯者,应作相应腹膜后坏死组 织清除及引流。对于有胆道感染者,加作胆总管引流。需作空肠营养性造屡。必要时切口部分敞开。(二)全身感染期的治疗 1.根据细菌培养及药敏试验, 选择敏感的抗生素。2.结合 CT 临床征象作动态监测,明确感染灶所在部位。 在急性炎症反应期过后,体温再度上升或者高热不降,要怀疑坏死感染或胰腺脓肿的出现,要作 CT 扫描。患者出现明显脓毒综合征,排除导管感染等因素, CT 扫描见 胰腺或胰周有坏死病灶或包裹性液性病灶存在,可以不 依赖 CT 气泡征,或细针穿刺抽吸物涂

15、片找到细菌或真菌, 而做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。对感染病灶,进行积极的手术处理是控制感染的关键之 一。对坏死感染,包括包裹性坏死感染,需要作坏死组 织清除引流术,术后持续灌洗, 有时需要再次清创对胰腺脓肿可以采用手术引流或经皮穿刺引流,但要密切注意引流情况,若引流不满意,应及时作手术引流对有胰 外后腹膜腔侵犯者,应作相应腹膜后坏死组织清除及引 流,或经腰侧作腹膜后引流。需作空肠营养性造瘘。3.警惕深部真菌感染,根据菌种选用抗真菌药物,如氟 康唑或两性霉素 B。 4.注意有无导管相关性感染。 5.继续加强全身支持治疗,维护脏器功能和内环境稳定。 6.在病情尚未缓解时,继续采用空肠营养支持

16、;饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。7.如果出现消化道屡瘘,则需要根据屡的类型采用相应的处理措施。十二指肠瘘可采用三腔管低负压持续灌洗引流, 有自愈的可能;结肠瘘宜行近端失功性造瘘以减轻胰周病 灶的感染,后期行结肠造瘘还纳。 8.如果术后出现创口出血,要区分是血管性出血,坏死感染出血,还是肉芽出血。对血管性出血需要通过手术止血,由于组织和血管往往较脆,可以用 1/2弧的小圆针或者 4-6 个“ 0” 的无损伤血管缝线扎止血;对坏死感染出血需要一边清除坏死组织,一边止血;肉芽出血无需手术处理。 同时做好凝血机制的监测和纠正。(三)残余感染期的治疗 1.通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系, 注意 有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。 2.继续强化全身支持疗法,加强营养支持,改善营养状况。 如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘,则需要采用空肠营养。3.及时作残腔扩创引流,对不同消化道屡作相应的处理。二、局部并发症的治疗原则 1.急性液体积聚多会自行吸收,无需手

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