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1、申请人生产条件变化情况声明本企业已取得 茶叶及相关制品（114） 产品生产许可证，许可证编号为 QS360014010252 ，有效期至 2017 年 5 月 22 日 ，现提出换证申请，生产条件保持情况声明如下：一、生产场所序号 项目自查情况（描述自查情况是否符合通则、细则要求）是否发生变化变化情况描述（可附页）1 周边及厂区环境 未 变化已 变化 2厂区布局及功能区域划分情况未 变化已 变化 3面积、空间与生产能力的适应性 未 变化已 变化 4厂区内环境清洁卫生状况未 变化已 变化 5生产加工场所清洁卫生状况未 变化已 变化 二、生产设备、设施序号 项目 自查情况（描述自查情况是否符合通则
2、、 细则要求）是否发生变化变化情况描述（可附页）1 生产设备设施与生产品种数量相适应情况 未 变化已 变化 2 供水和排水设施 未 变化已 变化 3 清洗消毒设施 未 变化已 变化 4 废弃物存放设施 未 变化已 变化 5 个人卫生设施 未 变化已 变化 6 通风设施 未 变化已 变化 7 照明设施 未 变化已 变化 8 仓储设施 未 变化已 变化 9 温控设施 未 变化已 变化 10 虫害控制设施 未 变化已 变化 11检验设备设施与所检项目及生产能力相适应情况未 变化已 变化三、食品安全管理人员（含食品安全管理人员、生产技术人员和检验人员）序号 项目自查情况（描述自查情况是否符合通则、细则
3、要求）是否发 变化情况描述（可附页）生变化1资质、能力满足要求情况未 变化已 变化 2 健康管理情况 未 变化已 变化 3 培训情况 未 变化已 变化 四、食品安全规章制度（齐全性、符合性、合理性）序号 项目自查情况（描述自查情况是否符合通则、细则要求）是否发生变化变化情况描述（可附页）1 组织领导及岗位职责 未 变化已 变化2 全过程管理制度 未 变化已 变化 3 不合格品及产品召回 未 变化已 变化 4 食品安全自查 未 变化已 变化 五、生产工艺和设备布局序号 项目 自查情况（描述自查情况是否符合通则、 细则要求）是否发生变化变化情况描述（可附页）1工艺流程、产品配方、作业指导书齐全、合
4、理情况未 变化已 变化2食品添加剂、食品营养强化剂、药食同源物质及新食品原料等使用情况未 变化已 变化 5 食品及相关标准的齐全、有效、合法情况 未 变化已 变化 6 生产过程管理情况 未 变化已 变化 7 产品防护 未 变化已 变化 8 产品检验 未 变化已 变化 备注：申请人应对以上声明内容的真实性负责，声明项目中均无变化的，免于现场核查；食品生产监管部门会按照一定比例对免于现场核查的申请人进行飞行检查，以监督声明的真实性。如有虚假应承担相应的法律责任，情节严重的撤销许可，3 年内不得再次申请食品生产许可。企业法定代表人或负责人签名、单位盖章：日常监管人员姓名（2 人）：日常监管部门审核意见（盖章）：
