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1、1三级综合医院评审标准实施细则规定的持续改进条款序号 条 款 号 条 款 要 求 持 续 改 进 内 容 落实部门1 3131A 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 ICU2 3141A 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室） ，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 ICU3 4932 （ICU）执行核心制度，建立多学科协作机制。A 主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持
2、续改进措施。 ICU4 4951A （ICU）科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。 ICU5 4952K 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。A持续改进有成效。 ICU6 4271K 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 病案室7 42711K 按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 病案室8 42722 为每一位门诊、急
3、诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。A 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 病案室9 41741 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。A 根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。 病理科10 41761 病理检查的质量管理措施到位。A 有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。 病理科11 41764 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。A 持续改进取材工作质量。 病理科12 6611A 有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。 财务科13 6632 控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。A 有根据监管评价
4、建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。 财务科14 3131A 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 产 房15 61011 医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。A 多部门协作机制有效，保证工作持续改进。 党 办16 61111 医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。B 主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。A 持续改进有成效。 党 办2序号 条 款
5、号 条 款 要 求 持 续 改 进 内 容 落实部门17 2651A 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 党 办18 2731K 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 党 办19 55311 有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。A 对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。 儿科护理20 55341 对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。A 对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措
6、施并记录。 儿科护理21 2.6.1.1（）A 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。持续改进有成效。 辅诊科22 2631A 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。持续改进有成效。 辅诊科23 2641A 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。 辅诊科24 2651A 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 辅诊科25 3.1.2.1（）A 查对方法正
7、确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 辅诊科26 3231A 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 辅诊科27 3.9.1.1（）A 持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 辅诊科28 4113A 科室质量与安全水平持续改进，成效明显。 辅诊科29 4222 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。A 持续改进有成效。 辅诊科30 4243 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。A 对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 辅诊科31 4252 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。A 科室管理工作有持续改进。
8、辅诊科32 4521按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。A 诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 辅诊科33 4541 有院内会诊管理制度与流程。A 持续改进有效果，保证患者诊治连续性和质量。 辅诊科34 4552用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。A 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 辅诊科3序号 条 款 号 条 款 要 求 持 续 改 进 内 容 落实部门35 4571 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。A 有完整的质量管理资料体现持续改进成
9、效。 辅诊科36 4572K 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 辅诊科37 4681 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 辅诊科38 41031 （感染科）为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。A 对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 感染科39 42072 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。A 主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 供应室40 55221 实施集中管理，合理配备工作
10、人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。A 相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。 供应室41 55231 规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。A 规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 供应室42 55241 建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。A 相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。 供应室43 55251 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。A 对培训计划及落实情况有评价与监督，体
11、现持续改进，有记录。 供应室44 2251A 有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。 护理部45 2411A 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程。持续改进服务流程有成效。 护理部46 2441A 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 护理部47 2631A 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。持续改进有成效。 护理部48 2651A 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 护理部49 3.1.2.1（）A 查对方法正确，诊疗活动中查对
12、制度落实，持续改进有成效。 护理部50 3131A 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 护理部4重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。序号 条 款 号 条 款 要 求 持 续 改 进 内 容 落实部门51 3141A 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室） ，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 护理部52 3221A 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 护理部53 3811A 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗
13、及护理规范。持续改进有成效。 护理部54 3.9.1.1（）A 持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 护理部55 393T 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。 护理部56 31011A 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 护理部57 31021A 患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。 护理部58 4572K 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 护理部59 4831 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非
14、急危重症患者.A 主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 护理部60 41533 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。A 有给药差错分析、整改和持续改进。 护理部61 5112 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。A 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 护理部62 5122 按照护士条例的规定，实施护理管理工作。A 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 护理部63 5131 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。A 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。
15、 护理部64 5141 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。A 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 护理部65 5142落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。A 按照临床护理实践指南 ，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。 护理部66 5144能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。A 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 护理部567 5145 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。A 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。 护理部序号 条 款 号 条 款 要 求 持 续 改 进 内 容 落实部门68 5211 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。A 对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 护理部69 5212A 对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。 护理部70 5215 护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。A 对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。 护理部71 5222 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规
