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1、二创伤性动脉压监测1.桡动脉 最常用是左侧。在腕部桡侧腕屈肌腱的外侧可清楚摸到桡动脉搏动。由于此动脉位置浅表，相对固定，因此穿刺插管比较容易。桡动脉与尺动脉在掌部组成掌深、浅血管弓，形成平行的血流灌注。桡动脉茶馆后发生了阻塞或栓塞，只要尺动脉平行循环良好，手部血流灌注不会引起障碍。因此在做桡动脉插管前，可测试尺动脉供血是否通畅。清醒病人可用改良 Allen 试验法测试。操作步骤如下：（1）病人若手部寒冷，应先将手浸于温水中，使动脉搏动更清楚，且便于查看手掌部的颜色。（2）测试者用手指压迫桡动脉，终止血流；嘱病人将手举过头顶并作握拳、放松动作数次，然后紧紧握拳。（3）保持对桡动脉的压迫，嘱病人将
2、手下垂，并自然伸开。（4）手、掌部颜色由苍白转红的时间。若尺动脉畅通和掌浅弓完好，转红时间多在 3 秒左右，最长也超不过 6 秒钟。若颜色恢复延迟至 715 秒为可疑，说明尺动脉充盈延迟、不畅。当手部颜色在 15 秒仍未变红，说明尺动脉血供有障碍。（5）测定桡动脉通常情况可重复上述试验，用压迫尺动脉代替对桡动脉的压迫。对于不能配合的病人如幼儿、意识不清和全麻后病人，可采用多普勒血流检测仪或手指体积描述图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。遇有尺动脉血供不足，应避免作桡动脉插管。但据最近国外对 1699 例统计，其中有 3.9%的病人提示尺动脉血供不足，但仍进行了桡动脉插管，结果并未发生明
3、显的血流异常或手部缺血性损害。应该指出，在老年、周围血管硬化者，无选择性的进行桡动脉插管测压，有可能造成手部供血不足和组织坏死的可能，不得不慎。2.肱动脉 在肘窝部容易摸到，外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经，通常由此处作穿刺插管。在肘关节部位肱动脉与远端的尺桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉完全阻塞的后果是严重的，要影响前臂和手部的血供。早年经由肱动脉插入导管后可有 17%的病人出现肱动脉阻塞，其中 2/3 可无症状。近年由于测压导管管径细，留置时对肱动脉血流影响小，对内膜损伤轻微，因此在肱动脉内一般不会形成血栓，但冲洗时导管内的凝血块脱落，或不慎误入空气泡，就可随血流阻塞远端的
4、尺桡动脉，引起血流异常的发生率可高达 41%。采用连续冲洗预防血凝，可增加肱动脉插管的安全性。最近报道经肱动脉插入带有微型极谱仪测氧电极导管，除可供测压外，可每 4 分钟测一次 PaO2,和PaCo2，对危重病人的监测十分有利。3.腋动脉 腋窝部腋动脉远近之间有广泛的侧支循环，也动脉结扎或血栓形成并不会引起远端肢体的血流障碍。腋动脉管径粗，靠近主动脉，及时周围动脉收缩搏动摸不清，腋动脉常维持其压力和搏动，有利于穿刺。一般在腋窝的最高点，摸清动脉搏动，直接经皮穿刺并不困难。需要时可将导管插入 1520cm，使管径达主动脉弓以直接测量主动脉内压力，记录压力波形和由此估计病人的心排血量。经此动脉插管
5、不但成功率高，且病人舒适方便，即使较长时间留管，并发症发生也只在 0.1%0.2%左右，均无肢体或手指循环坏死，值得推广。但冲洗时务必防止血凝块、其他颗粒物质或空气误入二引起脑血管栓塞。此外，穿刺时如果发生血肿，可引起神经压迫损伤。遇此情况应作紧急探查，必要时作减压手术。4.尺动脉 可代替桡动脉插管，特别是经 Allen 试验证实手部血供以桡动脉为主者，选用尺动脉可提高安全性，但成功率较低。5.股动脉 位于腹股沟韧带中点的下方，外侧是股神经，内侧是股静脉。血管搏动清楚，穿刺成功率高，但管理不方，潜在的感染机会较大，不适宜于较长时间保留导管，目前应用已减少。6.足背动脉 是胫前动脉的延续，在伸拇
6、长肌腱外侧向下平行至足背部皮下。足底外侧动脉是经后动脉的终末支，是供应足部的另一主要动脉，胫前、后动脉在足部建立动脉弓，足背动脉插管前要了解胫后动脉的血供情况，以免引起拇指缺血性坏死。方法是压迫阻断足背动脉，然后压迫拇指甲数秒钟使大拇指变苍白，放松对指甲的压迫，观察指甲颜色转红的情况。若颜色迅速恢复，说明有良好的侧支血流，进行足背动脉穿刺插管是安全的。一般穿刺成功率可达 70%80%，血栓发生率也较桡动脉为低；可与桡动脉交替选用。但约有 5%12%的病人足背动脉摸不清，且常是双侧性的。7.其他 新生儿抢救可经脐动脉插管。经颞浅动脉插管，即使形成血栓，也不会引起组织缺血的危险，感染机会也少，但需
7、在耳前作切口，显露动脉后穿刺常有困难。三插管技术以桡动脉为例分为经皮动脉穿刺和直视动脉穿刺插管两种方法。（一）经皮穿刺技术常选用左侧桡动脉，成人用 20G 的 Teflon 或 Vialon 外套管穿刺针，长约 3.24.5cm。穿刺时病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫高使腕背伸，拇指保持外展，消毒铺巾，保持无菌技术。穿刺者右手示、中指与拇指持针，于腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清桡动脉搏动行踪的引导下向着动脉进针。一般针干与皮肤呈3045角，针尖抵达动脉表面略带冲击的力量将针尖刺入动脉，此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针已进入动脉。再进针约 2mm，使外套管也
8、进入动脉腔内。拔出内针，有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置。若外套管推进遇有阻力，常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感，且有少量血液入针蒂，但血流不畅，此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁，遇此可拔出内针，接上注射器并缓慢拔退外套管，当见有血液喷出时，保持导管与血管行向一致，捻转推进导管，不成功则可再次拔退外套管，见有良好的血液喷、滴出时可经导管内插入细导引钢丝，在导引钢丝引导下推进导管，若均为成功则重新穿刺。经皮桡动脉穿刺成功率当与动脉搏动是否强而明显，以及技术熟练程度有关。（二）直视穿刺插管遇有桡动脉搏动微弱、休克、低心排血量和经皮穿刺失败的病人，则切开皮
9、肤，显露桡动脉，直接明视穿刺插管。方法是在上述穿刺部位作约 1cm 长纵切口，显露动脉后在动脉下安置一根丝线，不结扎，仅作远端血流阻断和牵引用。直接用外套管针进行穿刺都能成功。移除牵引线，缝合皮肤。遇有局部出血，加压包扎均能止血。四测压装置（一）压力计测压动脉内插管成功后，用导管连接到弹簧血压计，就可直接测压，不仅设备简单、方便，且性能稳定，误差小。弹簧血压计测压由动脉插管、三通开关、塑料塞、连接导管和弹簧血压计组成。测压时具体操作步骤如下：1.先将塑料管的一端与三通开关连接。2.拨转三通开关，通向塑料连接导管；取下塑料塞，经此用 10cm 注射器注入肝素液（1mg/ml） ，使之充满管长约
10、1/4.3.将塑料连接管的另一端与弹簧血压计连接。4.再注入肝素液，使血压计指针从零上升至 140mmHg 左右，或超过病人的平均动脉压。5.拨转三通开关于各路全封闭位，取下注射器，其后该路除采集动脉血样以及冲洗时外，用塑料塞保护，防止污染。6.将三通开关与动脉插管座连接，拨转三通开关，是动脉插管与塑料连接管相通，就可见到管内肝素液面和弹簧血压计指针随心动周期而波动，指针所指的刻度即为所测得的平均压数值。由于此种测压装置的固有惰性，只能测量动脉平均压。正常桡动脉的平均压（70100mmHg） ，但通过肝素液面或血压计指针摆动的幅度大小，也可约略估计病人的脉压和心输出量是否完好。应用测压计装置测
11、压要注意：测压数值的可靠性直接与测压计即弹簧测压计的精确程度有关，应定期校检，避免误差。装置中仅用一个三通开关，测压、采血和冲洗均方便，但必须严格无菌操作。各部位连接要牢固，不能有渗漏。为防止血液反流堵管，在动脉插管与测压装置沟通之前，一定要注入肝素液，使弹簧血压计指针所指的数值高于病人的平均动脉压。这样测压时，由于测压系统内的压力略高于动脉内压，接通后随即有少量肝素液进入动脉血管内起到冲洗作用。否则病人的血液可反流入测压系统，造成动脉插管和三通开关血凝阻塞，影响测压。用弹簧测压计测压，每次心搏均有一定量的血液喷射反流，是造成血凝堵管的主要原因。为此可增加冲洗液中肝素浓度达 1.0mg/ml，
12、每 12小时冲洗三通开关和导管，每次用量 0.51.0ml。当测压计液面或弹簧血压计指针停止摆动时，应立即冲洗。由于肝素总用量小，对全身血凝当无影响，可较长时间保持导管畅通。（二）换能器测压血压是属于流体力学的物理量，在测量时可通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录。测压系统组成原理与测压计测压相仿，只不过弹簧血压计由换能器和压力测量仪代替，再加连续冲洗装置。1.换能器 为保证测量过程的动态精确性，真实地描记出动脉压力波形和记录压力数值，换能器的性能即为重要。目前大多数供临床应用的换能器具有良好的放大频率/效应。典型的换能器是由隔膜和感应成分两部分组成。当隔膜
13、随压力波动后便带动感应成分，发生相应的电信号。感应成分可分为电阻、电感和电容等形式。目前多采用电阻式换能器。为了提高换能器的精度及动态特性，目前多采用一次性换能器不过其基本结构亦是由硅片或感应膜连接惠斯登电桥组成，硅片表面有膨胀系数相等的金属薄膜保护，可减少损坏的机会。P50 换能器测压范围可从50+300mmHg ，且可耐受 10000mmHg 高压而不损坏。2.连接管道 为保证测压系统达到满意的稳定性、敏感性、线性和适当的频率效应，连接从病人到换能器之间的管道水力学传递通道特性可显著改变整个测压系统的效能。可归纳为阻尼和共振两方面。最理想的连接是用大口径尽可能短的硬质导管，不用三通开关直接
14、与换能器相连便可产生良好的频率效应，但这种连接法不适应临床应用。连接时，如管道过长，由于共振作用可使测得的收缩压较实际过高，舒张压偏低；反之，如管道系统内有气泡，不但可抑制共振发生，且会对频率效应产生阻尼，导致收缩压偏低，舒张压升高，使压力波形完全失真。为此，目前的意见是测压时用高频效应的换能器，用内径为2.03.0mm、长约 60cm 的硬质连接管为宜，至多不应超过 120cm，并保证测压系统内不能有气泡。3.连续冲洗 连续冲洗可有效地防止血凝阻管。向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg 左右，经调节器调节滴速后连接自动冲洗装置，以每分钟 24 滴（或每小时24ml）的速度连续冲洗管道
15、。测压过程中发现压力波形减幅、失真时按揿快速冲洗杠杆（或拉橡皮活塞） ，就可提供 1.5ml/s 的冲洗液，进行快速冲洗。虽然冲洗系统的压力可高达 300mmHg，由于注速甚慢，与动脉导管尖端的压力相差不超过 2%，故不会影响血压测值。换能器测压，由于整个管道内充满肝素液，心动周期血液反流机会少，连续冲洗液中肝素的浓度 24u/ml 已足够。若无连续冲洗设备，以肝素液间断冲洗，也能达到同样效果。五测压时应注意的问题（一）不同部位的压差在周围动脉不同部位测压，要考虑到不同部位的动脉压差。人仰卧时，测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低，脉压相应的增宽。决定血
16、流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉则渐降低。足背动脉离心脏的距离约为桡动脉离心脏的距离的两倍，平卧时同时测量此二部的压力，不但波形不同（离主动脉越远，由高频成分组成的脉搏波切迹就不明显） ，且压力数值也有显著不同。足背动脉收缩压可能较桡动脉高约 10mmHg，而舒张压低约 10mmHg。（二）零点用弹簧血压计测压装置时，要注意弹簧血压计悬挂的高度，使塑料连接管内肝素液面与心脏在同一水平。否则因肝素液柱静压强的作用会影响测压的数值。若液面较心脏水平高出 13.6cm，则测得的动脉压将比实际压力值低约 10mmHg；反之，当液面较心脏水平低时，测得的压值将比实际值为高。同样采用换能器测压时，换能器固定的高度应与心脏在同一水平，当病人体位改变时，应随时调整高度，监测脑部血压时，换能器应与脑水平一致，避免由此而造成测压误差。（三）导管口方向血压是血液对血管壁所施的测压，即指侧压强而言。采用插管测压比较正确的测法应该是管口方向与血流方向垂直，但临床上常难以实现。通常测定动脉压的导管口是迎向血流方
