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1、?-IC-SOP 2007 年 12 月制定?医院医院感染管理科 1 联系电话：?（分机）?医院医院感染管理科文件名称：医务人员手卫生的 SOP 文件编号：?-IC-SOP-sws持有部门：医院感染管理科、医务部、质控办制订者：? 审核者：? 核准者：?制订日期：2007 年 12 月 11 日 审核日期：2007 年 12 月 13 日 核准日期：2007 年 12 月 13 日执行日期：2007 年 12 月 13 日 版次：Ver 01 文件页数：共 6 页文件性质： 普通 限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）手卫生不规范是医院感染发生的重要传播途径，故手卫生规范对医院感染控制极其重
2、要。根据上海市院内感染质控中心要求和我院的临床实际，制定此实施方案，拟指导临床工作。一配备手卫生设施：1 洗手设施：手术室、产房、重症监护室、传染病门诊等重点部门以及病房治疗室和各诊疗科室应采应设有流动水洗手设施，开关采用脚触式、肘式或感应式。2 皂液：使用一次性原装的挤压式液体皂，避免使用分装液体皂。3 配备洗手后的干手设施：提倡使用一次性纸巾、风干机等擦干双手，避免使用共用大毛巾擦手造成二次污染。4 配备合格的快速手消毒剂：手消毒剂应使用一次性包装，治疗车上、ICU 病人床旁必须配备快速手消毒剂，不便于洗手的地方应配备快速手消毒剂。二手卫生方法分类流动水加皂液一般洗手 6090%微生物快速
3、 (无水 )手消毒剂手消毒 90%微生物普通洗手加消毒剂外科洗手消毒 99.9%微生物三手卫生具体要求：（一）一般洗手或手消毒原则：1 当手部有可见污物，或被蛋白性物质污染，或有血液或其它体液污染的明显痕迹时，应用皂液和水或抗菌皂液和水洗手；2 如果手部没有可见污染，建议使用快速手消毒剂清洁双手代替洗手。（二）一般洗手指征：1 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时；2 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3 穿脱隔离衣前后，摘手套后；4 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5 当医
4、务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后；6 戴手套前、脱手套后应洗手。（三）一般洗手方法：普通皂液+流动水。?-IC-SOP 2007 年 12 月制定?医院医院感染管理科 2 联系电话：?（分机）1流程：2具体揉搓步骤见下图 1：图 1 六部洗手法掌心对 手指交叉 手指交叉 掌心搓揉 掌心对手背搓揉 掌心对掌心搓揉 双手互握 拇指在 指尖在掌心搓揉手指 掌中搓揉 中搓揉采用流动水洗手，使双手充分淋湿取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝掌心相对，手指并拢，相互揉搓手心对手背沿
5、指缝相互揉搓，交换进行掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行必要时增加对手腕的清洗在流动水下彻底冲净双手，擦干（可取适量护手液护肤）?-IC-SOP 2007 年 12 月制定?医院医院感染管理科 3 联系电话：?（分机）（四）手消毒指征：1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和感染性疾病科病房等重点部门前后；3 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4 双手直接为传染病病人进行检查、治
6、疗、护理或处理传染病人污物之后；5 需双手保持较长时间抗菌活性时。（五）手消毒方法（流程）：（六）外科手卫生指征：1 手术室、产房、人流室进行各类手术前均应进行外科洗手；2 导管室进行有创介入治疗前应进行外科洗手。（七）外科手卫生方法：1 流程：取适量的快速手消毒剂于掌心按照洗手揉搓的步骤进行揉搓揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后应当先用流动水洗手、擦干，然后使用快速手消毒剂消毒双手先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲取适量抗菌皂液清洗双手、前臂和上臂下 1/3，清洁双手时
7、，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3使用灭菌布巾或纸巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3?-IC-SOP 2007 年 12 月制定?医院医院感染管理科 4 联系电话：?（分机） 免刷手、免冲洗外科手消毒液：按照产品的使用说明要求，按以上流程洗手、干手后取适量的免冲洗外科手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，直至消毒剂干燥。2 注意事项：(1) 手卫生区域应安装钟表、洗手程序及说明图。（2）若连续进行下一台手术时，需脱去手套，重新按外科手消毒法进行。（3）洗手池应每日清洁。（八）手套使用情况下的手卫生要求：1 医务人员进行侵入性操作时应
8、戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应洗手。一次性无菌手套不得重复使用。2 手套只能作为洗手的附属品而不能代替洗手。3 当一次活动结束时，或怀疑手套破损时，以及不同的病人之间应取下手套并洗手。4 对橡胶手套过敏者，必须备有其它材质的手套以供使用。（九）手套的使用指征：1 接触病人，手可能被污染时；或接触粘膜、病人体液时，应戴清洁手套。2 工作人员接触传染病人时、做支气管镜或类似检查时，应戴清洁手套。3 处理传染病人与可疑传染病人污物，应戴清洁手套。4 护理免疫力低下的病人时，戴无菌手套。5 工作人员在进行手术操作时，戴无菌手套。6 进行进入体腔的侵入性操作时，戴无菌手套。四手卫生相关知识培训（一）培
9、训对象1 有可能接触病人的所有医务人员。2 重点培训医院感染发生率高的科室医务人员及护工、助理护士、工勤人员、实习生、进修人员。（二）培训内容1 手卫生指征刷手 2 遍： 取无菌小刷蘸取洗手液涂擦手、臂，从指尖到肘上10cm，两手交替刷，包括指甲沟、指尖（间） 、腕部等处，按顺序进行无遗漏的刷约 2min，丢弃小刷，以流水冲洗干净后，另取无菌刷蘸取洗手液刷手、臂 2min，流水冲净。冲洗时，水由手、上臂至肘部淋下，以免臂部的水返流到手刷洗完后，用无菌小毛巾或纸巾由手向肘部擦干，手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新刷洗将手消毒液 3ml5ml 涂擦于手和前臂，认真揉搓至双手的每个部位、前臂和
10、上臂下 1/3，待自然干燥用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下 1/3，用无菌巾彻底擦干?-IC-SOP 2007 年 12 月制定?医院医院感染管理科 5 联系电话：?（分机）2 手卫生方法五手消毒效果的监测1监测要求：每季度对重点部门进行手消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。监测的重点部门包括各型 ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析室、手术室、产房、导管室等。2监测方法：被检人手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面积约 30cm2） 。并随涂擦同时转动棉拭子，然后，用灭菌剪刀剪去操作者手接触部位（或用酒精灯火焰烧烤） ，将棉拭子一端投入 10ml 相应中和剂的无菌洗脱液试管中，送检。 3 手卫生合格的判断标准：（见下表 1）表 1 医院各种场所手细菌总数卫生标准详 见GB159821995 医院消毒卫生标准 。文件制定依据：医院感染管理办法（2006 年） 环境类别 范 围 医务人员手 cfu/cm2 层流洁净手术室、层流洁净病房 5普通手术室、产房、婴儿室、保护性隔离病房、供应室无菌区、烧伤病房、ICU5儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房10 传染科及其病房 15
