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1、陈无咎辨真寒假热病案分析牛玉洁（2010 级中医一班 2009181065）关键词：发热；真寒假热；陈无咎陈无咎（18841948） ，浙江义乌黄山人。原名瑞梯，字揽登。又名淳白、易简，字茂弘，号无垢居士。辛亥革命后更名白、字无咎，号风雏。由于义乌黄山村旁有黄山溪流过，故又号“黄溪” 。陈无咎从小秉承祖业，熟读经典，在临床坚持“按脉探理，因时辩方” ，一切从患者及病因的实际出发，所以他为人诊病，往往能应手奏功，药到病除。而以下陈无咎辨真寒假热病案三则无一不能突破往日所学中医诊断中以患者胸膛寒热来辩真寒真热的思维，亦无一不能体现陈无咎的辩证特色。1、寒结成冰同年傅景年继室丁夫人于“民国”三年秋初
2、患热，始由邑医诊治，久不退。遂由义而金，有金而兰，有兰而杭，不知经过多少名医，仍无法使退。傅君元配是浙江陆军病院厉院长之姑，傅厉为葭莩亲，傅君遂请厉君诊视。厉君见病象甚深，颇形郑重，并邀多数西医，悉心研究，始行下药。然热度虽低，而神气萧散。群谓病入膏肓，迁延岁月而已。四年六月，余适游杭，傅君闻余研医也，邀余诊察。余切其脉，六部沉迟而肾尤甚。望其面则毫无血色，黄白如纸而雾气萦回。闻其声缓而低，如若说话必先吐痰，痰入白沫，且陆续不止。问其喜饮否？曰：喜饮；问其喜寒抑喜热？曰：热佳。余曰：得之矣。乃以大已寒丸为底，而斟酌于理中四君及手拈散。一剂快，二剂则竟体清凉，无复热状。傅君问余何以如斯神速？余答
3、曰：尊嫂之病，余用望闻问切四法，征其形热而神寒，所谓寒结成冰也。时当盛夏，而用大热之剂，那得不神速？尊嫂得病之源，必食凉物太多，致内阴而外阳，阴踞而阳逸。丁夫人瞿然曰：“是吾宿岁夏间畏暑，每食必尽凉粉数器，先生之言确已。 ”傅君恍然大悟。按：陈无咎善望闻问切四法结合辨寒热之真假，在“望”有“望其形色也，寒则瑟缩喜卷，热则肢体懈枞，寒则色晦暗或惨白，雾气萦回，热则青赤蓝苍。能辨别其颜色皮肤，作何种形状，且呈透明，此用望字诀可断其寒热也。 ”在“闻”有“闻其声与气也，寒则其声缓而低，热则其声亢而促，寒则其声虽蒸而衰，热则其气多臭而熏人，此用闻字诀可辨其寒热也。 ”在“问”有“问其所不适也，寒则痛为
4、疼，热则痛为掀，寒则口为酸，热则舌觉苦，此用问字诀可知其寒热也。 ”在“切”有“切其脉息也，寒必沉迟，热必浮数，浮数之极，为长为大，为弦为盛，为浑浑革至，沉迟之变为短，为代，为细，为涩，为绵绵而去，此用切字诀可辨其寒热也。 ”案中丁某其脉六部皆沉迟而肾尤甚，符合切字诀之寒象；又望其面色黄白无血色且无光泽如雾气萦回，符合望字诀之寒象；且其声缓而低，亦为寒象。再加丁某又喜饮热，更确定是寒无疑。寻常医生只看到热便以为是热，实不知是寒结在里而热逸于外。西医则见热退热，热退则神气更伤。远不如用中医望闻问切四诊合参，辨其真寒需要热药以温化寒结，寒得散则热亦通行无碍，自然热退身凉。然丁某延病日久，阳气不得内
5、收只得外散，又欲抵御寒邪，耗之亦不少。故用大已寒丸退阴助阳，又得暑日之盛阳助药力温化寒结，使阴阳和合热退身凉。又其人面黄白无血色，喜热饮，知病位在脾胃，无阳则不能生阳化精，以致气血虚衰，气为血之帅，气虚日久难免血凝，故着理中四君温脾阳暖胃寒以补气血，又以手拈散行气活血化瘀，标本兼顾，病愈神速也。由此得医家不可太过自信，见一症便做诊断，当使望闻问切合参辩证谨记于胸也，且不可拘泥于见发热，即用清泄之法，须细细斟酌方可下药。2、真阳外溢“民国”四年十月，上海高冠昌丈患壮热，五旬不退。中西名医，殆已请遍，时余在杭，特电招余。余研医有年，只为亲朋乡里处方，尚未敢出而问世，因来电由同乡刘君出名，乃束装就道
6、。既至，切其六脉虽弦，然皆无力，而心肾尤甚。抚其体则上身觉炎，而下身不甚，初抚似炙手，久抚则不甚，余知肾水外流，决以四君为底，而丽以安神定志，少加桂附。盖用导龙入法，收真阳于命门也。丈之亲友，围而观者，皆咋舌相阻。丈为粤人，夙忌热药，且涉猎医书，亦极犹豫，但无医可请。正在相持之间，其长君伯谦则颇以余为是，力排众议，必欲试服。自五时开方至六时未决。伯兄乃私问余：“果服先生之剂，几小时能退热？”余曰：“刻方夜膳，膳罢七时，赎方煎饮在八时许，十二时正子必能退热。 ”伯兄然之。次晨余尚未起，伯兄匆匆来告，喜形于色，谓九时服药，十一时热退，从前神志昏迷今已清醒。乃放胆听余调度，不及一旬，起居如常矣。按：
7、陈无咎有云：“寒热者，阴阳之见端，虚实之征象，欲识阴阳之有余与不足，病之为实为虚，大实大虚，必先辨寒热。 ”夫丈之病，切其六脉皆无力，心肾尤甚。肾为一身之根本。中气为人身之性命，肾中之气又为中气之性命。病之虚以神气不能生中气故也。此病初始即为虚，实则气虚伤神受风发热。然病之有五旬之余，医者往往误虚为实，一派清凉，所处之方，无非桑叶、黄芩、生地、麦冬之类；再进一层，亦不外石斛、牡蛎、黄柏、知母之属。其用芩、柏又不知轻重，往往多至数钱，间入柴、葛亦复如是，非发散太过，即消泄无藏。由此则中气愈虚，元神日薄，真阴失守，真阳不潜，病象即危。真阳外溢，不得蒸腾肾水以凉心火，导致心火之虚亢，故壮热。热上扰心
8、神，故神志昏迷。心火独亢，克制于肺金，致肺阴愈虚。是故，夫肾水外溢也，由肾溢心，由心溢肺，由肺溢皮毛，一引即出，其归也。陈无咎以四君为底，补益中气，少加桂附温水寒助肾阳，先天后天一并兼顾。用导龙入海之法，取其引火归原之性，由皮毛入肺，由肺归心入肾，转瞬亦旋。导龙入海之法，虽赖桂、附，然无怀药、人参，不能收皮毛之虚热以纳于肺；无茯神、枣、远，不克引肺之虚热以安于心。真阳归心，得桂附而不知用参未善也，知用参而不知用怀茯犹未善，知用怀茯而又知用枣仁远志，斯为尽善。陈师常用姜附一钱，肉桂五分，白归身四钱，熟枣仁二钱，远志肉一钱，炒怀山药四钱，以挽垂危。宣古人不传之秘，辟生民未有之奇，此所谓推倒一世之勇
9、，开拓万古之心胸也。岂拘拘与时下名医、西方形学争一日之短长哉？3、腑实脏满楼新父茂才儿子，服务上海工厂，执业甚勤，习劳过度，惫莫能兴，送入医院求治，西医见其呼吸急促，肺气有余，下药泻肺，而促益甚，新父惧，亟扶出，趣余诊察。余切其脉，心洪肺实，肝弦脾芤，肾弱三焦紧，抚其体，上热而下寒，两足僵直，余亟处藏气归肾柔肝润肠之剂，一剂而气舒，大便来，再剂两膝软，能起坐，三剂能还乡。盖“上盛则气高” ，不但下寒为真，即上热亦假也。上述病状，都有因果， 素问五脏别论篇云：“藏精气而不泻，故满而不能实，传化物而不藏，故实而不能满。 ”不能者，不得也。又曰：“地气所生，皆藏于阴，天气所生，其气象天，不能久留，藏
10、而不泻，名曰奇恒之腑，泻而不藏，名曰传化之腑。 ”知奇恒与传化斯精义，入神寒热之真假，胥得泻之藏之方法无差。按：夫脏者，藏精气而不泻，满而不能实；腑者，传化物而不藏，实而不能满。唐王冰注素问五脏别论篇：“精气为满，水谷为实”即五脏之精气宜保持充满，但必须流通布散而不应呆滞；六腑内应有水谷之食物，但必须不断传导变化，以保持虚实更替永不塞满的状态。紧为凝滞之象，今三焦传化失常，脾胃中焦为气机升降之枢纽，脾脉芤而升降失司，上不得降下不得升，肾弱不得纳肺气，又不得上凉心火。又三焦紧，上焦虽显洪实之象，抚上体觉热，但未见其口大渴面赤，知其并无内热，然则里寒盛逼热外泄也，故见心洪肺实而见呼吸急促，使寻常医
11、家疑似肺气有余而泻其肺。气为一身之本，中气为后天之本，肾气为先天之根，肺气合脾气生为一身之宗气，元气宗气乃人之根本也。而今，上下两隔，气的升降聚散生理功能失调，中下焦极虚极寒，气不得达末，气亦为血之帅，两足不得气血温润营养，故僵直。先前医者用泻肺之法，是人气更伤，故病益甚。无咎曾言：看似为热，实则水极似火也。因此，医之医病，切其真脉虚，应当着力顾护其精气，故用收敛归肾柔肝润肠之法，使气得敛、肾精得复、肝脏疏泄畅达，通其便排三焦之邪，使气机得以升降。故一剂而气舒，大便来，再剂通气血而两膝软，能起坐，三剂能还乡。阴阳得复。参 考 文 献1 陈无咎 . 陈无咎医学八书M. 北京：中国中医药出版社，2010：36-38.2 孙广仁 . 中医基础理论M. 北京：中国中医药出版社，2010：103.3 刘力红 . 圆运动的古中医学M. 北京：中国中医药出版社，2013：146-147.4 李成文 . 科技论文写作M. 北京：人民卫生出版社，2012：125.
