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1、消化内科诊疗指南及操作规范目录第一章 消化道出血 .1第二章 胃食管反流病 .11第三章 消化性溃疡 .16第四章 溃疡性结肠炎 .20第五章 急性胰腺炎 .23第六章 肝硬化 .35第七章 自发性细菌性腹膜炎 .38第八章 原发性肝癌 .41第九章 消化道息肉内镜下治疗 .43第十章 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 .4711第一章 消化道出血第一节 上消化道出血【概述】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起
2、胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。急性非静脉曲张性上消化道出血一、急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvarieealupper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为（50150）10 万，病死率为 6一 10 2-3。二、ANVUGIB 的诊断1症状及体征：患者出现呕
3、血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。2内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。3应避免下列情况误诊为 ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。三、ANVUGIB 的病因诊断1ANVUGIB 的病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性
4、溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药（NSAIDs） 、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上22消化道出血的重要病因 4。少见病因的有 Mallory-Weiss 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy 病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。2重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹
5、绞痛症状应考虑胆道出血。3内镜检查是病因诊断中的关键：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后 2448 h 内进行，并备好止血药物和器械。 （2）有循环衰竭征象者，如心率120 次min，收缩压30 mm Hg、血红蛋白0.5 mlkg-1h-1） ，提示出血停止。大量出血的患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。（1）临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数44增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋
6、白浓度与 Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。 （2）内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的 Forrest 分级（图 l-6） 6。4预后的评估：（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将 ANVUGIB 分为轻、中、重度。年龄超过 65 岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。 （2）Rockal
7、l 评分系统分级（表 2）：Rockall 评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象 5 项指标，将患者分为高危、中危或低危人群川。 （3）Blatchford 评分系统分级（表 3）：Blatchford 评分包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可 89。表 2 急性上消化道出血患者的 Rockall 再出血和死亡危险性评分评分变量0 1 2 3年龄（岁） 60 6079 80 休克状况 无休克 a 心动过速 b 低血压 c 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏 肝衰竭、肾衰出血性消化性溃疡的改良 Forres
8、t 分级：Forres ta（喷射样出血） ，Forrestb（活动性渗血） ，Forres ta （血管裸露） ，Forres tb（血凝块附着） ，Forrestc（黑色基底） ，Forrest （基底干净） ，推荐对 Forrestab 的出血病变行内镜下止血治疗。55病及其他重要伴发病 竭和癌肿扩散内镜诊断 无病变，Mallory-Weiss 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病综合征内镜下出 无或有黑斑 上消化道血液潴留，黏 血征象 附血凝块，血管显露或喷血注： a 收缩压100mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa） ，心率100 mm Hg，心率100 次/min。 c 收缩压
9、100 次min。积分5 分为高危，34 分为中危，02 分为低危。表 3 急性上消化道出血患者的 Blatchford 评分项目 检测结果 评分收缩压（mmHg） 100109 19099 290 3血尿素氮（mmol/L） 6.57.9 28.09.9 310.024.9 425.0 6血红蛋白（g/L）男性 120129 1100119 3100 6女性 100119 1100 6其他表现 脉搏100 次/分 1黑便 166晕厥 2肝脏疾病 2心力衰竭 2注：积分6 分为中高危，30 mm Hg；（2）血红蛋白120 次 ,min） 。3血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当地
10、选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。（三）止血措施1内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对 Forrest 分级a 一b 的出血病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血 3 种。药物注射可选用 l：10000 肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、88氩离子凝固术（APC） 、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果 H J。2抑酸药物：抑酸药能提高胃内 pH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPIs）和 H2 受体拮抗剂（H2RA） ，常用的 PPIs 针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索
