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1、附表 1冶金、机械、纺织、建材企业基本情况登记表填报企业（盖章）： 填报时间：地址 主要产品姓名 姓名企业主要负责人 电话安全部门负责人 电话登记注册类型 职工人数 上年产值各车间生产概况（车间名称、安全管理重点）特殊工种情况（种类、人数、持证上岗情况）重大隐患和重大危险源情况职业卫生情况（危害因素、职业病种类、从业人数）安全评价及“三同时”情况附表 2企业安全管理工作一览表填报企业（盖章）： 填报时间：序号 项目名称 自查 自查情况1 安全生产责任制落实情况1.1 是否建立企业法定代表人责任制，并有相关执行记录 符合/基本符合/不符合1.2是否建立主要负责人、分管负责人、安全管理人员、各职能
2、机构、各岗位安全生产责任制度，并有相关执行记录符合/基本符合/不符合2 安全生产规章制度建立和落实情况2.1 设立安全生产管理机构,配备专（兼）职安全管理人员 符合/基本符合/不符合2.2 安全管理制度和岗位安全操作规程建立情况 符合/基本符合/不符合是否按照国家法规、行业规定以及企业实际情况，编制设备安全管理、教育培训、安全检查、工伤事故管理等一系列规章制度是/否2.3 安全管理制度和岗位安全作业规程执行情况 符合/基本符合/不符合是否定期对制度和作业规程执行情况进行检查 是/否对制度和作业规程执行过程中发现的问题有没有落实整改 有/无2.4 隐患排查整改情况 符合/基本符合/不符合有没有制
3、定隐患检查和整改制度 有/无是否定期组织安全生产监督检查，及时发现和消除各类事故隐患，建立完善的隐患治理档案。 是/否建立健全事故隐患治理档案，将检查发现和举报等各类事故隐患的发现、隐患具体情况、采取的措施、监管责任人、整改结果、复查时间等一一进行详细记录有/无2.5 重大危险源监控管理情况 符合/基本符合/不符合对危险源的监控、登记、评估、控制管理情况是否符合相关法规、规定要求 是/否是否有重大危险源预案并对预案实施演练 是/否是否定对重大危险源实施监控，并建立重大危险源管理档案，将危险源数量、类型、责任部门、具体位置和部位、危险程度、可能发生的事故类型、监控措施、管理 是/否责任人、监控责
4、任人、检查时间、检查情况等详细登记造册2.6 作业现场安全监督检查 符合/基本符合/不符合是否建立作业现场安全管理检查制度，包括分级分项的检查内容； 是/否是否定定期进行专业性、全面性的作业现场检查 是/否对作业记录有没有定期检查 有/无作业现场安全检查中发现的问题有没有及时进行整改 有/无2.7 外来施工队伍（承包商）安全监管情况 符合/基本符合/不符合是否对承包商的安全绩效定期考核 是/否是否对承包商进行资格和资质的审查管理 是/否是否签订了安全协议并进行监督管理 是/否3 新建、改建、扩建项目是否依法履行“三同时”情况3.1 同时设计 符合/基本符合/不符合3.2 同时施工 符合/基本符
5、合/不符合3.3 同时验收投入使用 符合/基本符合/不符合4 安全培训教育情况4.1 是否建立健全安全培训教育制度 符合/基本符合/不符合4.2 是否按法规要求对各级人员进行安全教育培训，尤其是 管理人员安全培训 有/无4.3 是否进行了全员（含农民工）培训及相关记录 有/无4.4 新员工入厂、转岗安全教育情况及记录 有/无4.5 企业负责人是否持证上岗 有/无4.6 安全管理人员是否持证上岗 有/无4.7 特种作业人员是否持证上岗 有/无5 应急管理情况5.1 是否依法建立专（兼）职应急管理机构或人员 是/否5.2 应急预案是否制定、准备必要的应急物资、设备 是/否5.3 是否建立专（兼）职应急救援队伍或签订应急救援协议 是/否54 应急预案是否演练 有/无 （） 次/年附表 3企业安全生产隐患自查治理情况明细表填报企业（盖章）： 填报时间：序号 隐患名称发生的部位所属类别（一般或重大隐患）采取的整改措施 是否已整改完毕合计 排查一般隐患（项） ；其中：已整改（项）： 整改率（）： 排查重大隐患（项）： ；其中：已整改（项）： 整改率（）：备注 1、由企业 填写并于每月月底前上 报 至所在地镇（街道办）、区 经济局、区工业区管委会。2、每月 报送 2008 年 1 月以来的累计数企业负责人：（签字） 填表人：（签字） 联系电话：
