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1、1第一部份 基本政策1.1 起付标准（ 元 ） （南府办函201026 号）1.1.1 城镇职工：基本金额：按医院等级和地域分别确定；住院次数浮动：年内第二次住院降 50 元 ，第 三 次 及 以 上 降 100 元 ；退 休 浮动:降低 150 元；三 级 医 疗 机 构 二 级 医 疗 机 构 一 级 及 以 下 医 疗 机 构地 域 年 内 住 院次 数 在职 退休 在职 退休 在职 退休第 一 次 700 550 450 300 250 100第 二 次 650 500 400 250 200 50市 内第 三 次 及 以 上 600 450 350 200 150 0第 一 次 10
2、00 850 600 450 400 250第 二 次 950 800 550 400 350 200省 内第 三 次 及 以 上 900 750 500 350 300 150第 一 次1500 1350 600 450 400 250第 二 次 1450 1300 550 400 350 200省 外第 三 次 及 以 上1400 1250 500 350 300 15021.1.2 城镇居民地 域 年 内 住 院 次 数 三 级 医 疗 机 构 二 级 医 疗 机 一 级 医 疗 机 构第 一 次 600 300 100第 二 次 550 250 50市 内第 三 次 及 以 上 500
3、 200 0第 一 次 800 400 200第 二 次 750 350 150省 内第 三 次 及 以 上 700 300 100第 一 次 1000 400 200第 二 次 950 350 150省 外第 三 次 及 以 上 900 300 1001.1.3 特殊政策：计划内生育、计划生育手术、实行单病种定额报销的疾病不扣起付标准；实行“五定一跟踪” 服 务的特殊疾病一年只扣一次起付标准。常年住院治疗的精神科疾病（精神病人住精神科治疗的），终生只计算一次起付线。1.1.4 转院就诊：同一医院内转科不计算住院次数。转院不计算住院次数，起付标准按高等级医院计算,下转上补差,上转下不再扣。 1
4、.1.5 住院次数的计算：住院次数以出入院一次计算。跨年度住院的，以出院时间为准计算年度住院次数。1.2 封顶线（元）1.2.1 职工基本医疗保险：统筹年度内累计住院费 17.5 万元,统筹年度内累计报销额 13.3 万元。 （南人社通2011445 号）居民基本医疗保险：统筹年度内累计住院费 12 万元1.2.2 重病补充医疗保险： 25 万元。31.2.3 特殊政策：癌症、更换人体器官、血透、腹透、安装心脏起博器等高额住院费，全自付医疗费不纳入封顶线计算范围。1.3 住院费用报销比例%（南府办函201026 号）1.3.1 基本医疗1.3.1.1 城镇职工基本报销比例：三级医疗机构 80%
5、 , 二级及以下医疗机构 84% 地域浮动比例：省内下浮 5% ，省外下浮 10%人员类别浮动比例：退休人员上浮 3%缴费年限浮动比例：缴费年限 11-20 年上浮 2%，21-30 年上浮5%，31 年及以上上浮 8%。缴费年限以年计算，不足一年的按一年计算。具体比例如下：三级医疗机构 二级及以下医疗机构区域缴费年限在职 退休 在职 退休1-10年 80 84 1120年 82 85 86 892130年 85 88 89 92市内31年以上 88 91 92 951-10年 75 791120年 77 80 81 842130年 80 83 84 87省内31年以上 83 86 87 90
6、1-10年 70 741120年 72 75 76 792130年 75 78 79 82省外31年以上 78 81 82 85红军遗属按 31 年以上机关一般退休人员享受住院医疗待遇；4精神病人在精神科住院按 31 年以上标准计算。1.3.1.2 城 镇 居 民 ：基本报销比例：三级医疗机构 65% , 二级 75% ，一级 80%地域浮动比例：省内下浮 5% ，省外下浮 10%人员类别浮动比例：未成年人及大学生上浮 15%缴费年限浮动比例：缴费年限 11-20 年上浮 2%，21-30 年上浮5%，31 年及以上上浮 8%。缴费年限以年计算，不足一年的按一年计算。具体比例如下：三级医疗机构
7、% 二级医疗机构% 一级医疗机构%区域 缴费年限成年人未成年人及大学生成年人未成年人及大学生成年人未成年人及大学生1-10年 65 80 75 90 80 951120年 67 82 77 92 82 972130年 70 80 85市内31年以上 73 83 88 1-10年 60 75 70 85 75 901120年 62 77 72 87 77 92 2130年 65 75 80 省内31年以上 68 78 831-10年 55 70 65 80 70 851120年 57 72 67 82 72 872130年 60 70 75省外31年以上 63 73 781.3.2 重病补充医疗
8、保险：（南府办函201026 号）符合基本医疗保险规定的待遇享受条件和符合基本医疗保险5药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费用。基本报销比例：在职职工 84%, 退休人员 87%。（不区分医疗机构等级）地域浮动比例：省内下浮 5% ，省外下浮 10% 缴费年限浮动比例：缴费年限 11-20 年上浮 2%，21-30 年上浮5%，31 年及以上上浮 8%。具体比例如下：区域 缴费年限 在职（%） 退休（%）1-10年 84 871120年 86 892130年 89 92市内31年以上 92 951-10年 79 821120年 81 842130年 84 87省内31年以上 87
9、 901-10年 74 771120年 76 792130年 79 82省外31年以上 82 851.3.3 公务员医疗补助：按县市区政策执行。1.3.4 病种上浮：精神分裂症、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、瘫痪、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、血友病、安装心脏起博器、骨髓增生异常综合症、器官移植及抗排异药物治疗、各种伤病引起的植物人的维持治疗、艾滋病，基本医疗保险和重病补充医疗保险报销比例上浮 5% 。6参加城镇居民基本医疗保险的未成年人和参加大学生基本医疗保险的大学生，治疗先天性心脏病、白血病，在基本医疗保险封顶线以内符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费，基本医疗保险统筹基金报销比
10、例提高到 100%。(南人社发 201158 号)1.3.5 异地就医不上浮范围按参保地住院待遇报销,起付标准和报销比例不上浮。人员如下：享受探亲假探亲，出差，单位成建制市外工作，异地安置的退休人员，外出务工且与用工单位签订正式劳动合同的人员，大学生寒暑假、符合学校规定的实习、因病休学等法定不在校及回原户籍地定点医疗机构异地就医。1.4 待遇计算1.4.1 住院待遇计算公式1.4.1.1 基本医疗住院医疗费报销额=(住院医 疗费用- 起付标准-全自费药品费-全自费诊疗项目费- 全自费医疗服务设施费-乙类药品先期自付费-部分 报销诊疗项目先期自付费) 基本医疗保险报销比例。1.4.1.2 重病补
11、充住院医疗费报销额=(住院医 疗费用- 起付标准-全自费药品费-全自费诊疗项目费- 全自费医疗服务设施费-乙类药品先期自付费-部分 报销诊疗项目先期自付费) 重病补充医疗保险报销比例。1.4.1.3 公务员医疗补助报销额=（乙类药品先期自付 额+ 部分自付诊疗项目自付额+比例自付额）公务员医疗补助报销比例1.4.2 城镇居民基本医疗保险门诊统筹筹资和报销标准：按参保人员每人 40 元的标准由统筹基金划出7（其中一般诊疗费 20 元，其他 20 元）。在基本医疗报销范围内按 60%报销，一个参保人员一年内最高报销额不超过 200 元。将人员划到社区卫生医疗机构，一年一定。1.4.3 城镇职工个人
12、帐户在职职工年龄的确定以当年公历 1 月 1 日周岁年龄核定。个人帐户主要支付门诊医疗费，也可用于支付住院医疗费的自付部分。 人员类别 年龄段 划个人帐户基数 基本医疗比例 公务员比例在职职工 30岁及以下 本人缴费工资（元） 25% 各县市区政策在职职工 31-40岁 本人缴费工资（元） 28% 各县市区政策在职职工 41-50岁 本人缴费工资（元） 32% 各县市区政策在职职工 51岁及以上 本人缴费工资（元） 35% 各县市区政策退休人员 本人退休费（元） 35% 各县市区政策第二部份 药品报销2.1 目录：四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录2.1.1 药品分类报销办法甲类药：基金直接
13、按报销比例支付。乙类药：个人先期自付一定比例额度后基金按报销比例支付。 （南人社通201015 号文）先期自付比例（%）最小规格单价 300元以下（含 300元） 15%最小规格单价 300-500元（含 500元） 30%最小规格单价 500元以上50%8经批准的医院院内制剂 10%实行最高结算限价的乙类药品限价内自付比例（限价外全自费）15%药品目录中辅助性治疗的乙类药品(麻醉辅助药物、肝病辅助治疗药物、抗肿瘤辅助药物、肿瘤辅助用中成药、氨基酸型肠内营养药物、短肽型肠内营养药物、整蛋白型肠内营养药物)在上述比例上增加 10%自费药：不报销。 药品目录甲、乙类药品均未列入的药品是自费药；药品
14、目录已列但不属于限支付范围用药仍是自费药。实行最高结算限价的乙类药品限价以上的金额个人自付。2.2药品目录限定支付范围备注中限“工伤保险”的药品，限工伤保险 基金支付。备注中限“生育保险”的药品，限生育保险 基金支付。备注中限“限和工伤 保险” 的药品，指符合所限条件 时医疗保险基金按规定支付。备注中标明了适应症的药品，参保人员出现适应症限定范围情况并有相就的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，基金可按规定支付。备注中“限二 线用药 ”的药品，支付时应 有药品目录一线药无效或不能耐受的依据。2.3 落实几类特殊用药纳入医保基金支付范围的管控措施2.3.1 复合药和院内制剂。未
15、列入药品目录但由目录内西药品种组成的复合药（包括含药大输液，下同）、经省食品药品监督管理部门批9准生产的治疗性院内制剂，由各定点医疗机构统一向市医保局申请，市医保局审核后报市人力资源和社会保障局审批。市人力资源和社会保障局原则上每半年审批一次，批准纳入社保基金支付范围的复合药、院内制剂视同乙类药品予以支付。2.3.2 放射性同位素类药品。药品目录未列入的放射性同位素类药物，纳入医疗服务项目范围进行管理，视同乙类药品予以支付。2.3.3 抗艾、抗结核、抗疟、抗血吸虫药品。依据中华人民共和国传染病防治法、 艾滋病防治条例、中国结核病防治规划实施工作指南、血吸虫病防治条例等相关规定，对国家免费提供的
16、抗艾滋病药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，医疗、工伤、生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，医疗、工伤、生育保险基金按规定支付。2.3.4 对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必须的目录外药品。用于工伤、地方病、突发公共卫生事件、重大流行传染病的临床紧急抢救治疗且无替代药品的情况下使用的目录外药品，由各县（市区）医保经办机构统一向市医保局申请，市医保局在充分听取相关专家意见的基础上提出审核建议报市人力资源和社会保障局审批，批准纳入社保基金支付范围的视同乙类药品予以支付。2.4 药品医保结算最高限价：（南劳社发20078 号）品名 规格 单位 医保最高结算价 备注紫杉醇 30 mg 支 550元 注射剂奥沙利铂 50 mg 瓶 550元
