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南宁市房屋抵押权证遗失登记申请书申请人（单位） 银行股份有限公司 委托代理人 张三身份证号码 450101房屋所有权证号 00000001房 屋 坐 落 路小区栋单元号房他项权利价值 200000.00 元设 定 日 期 年月日至注销之日止遗失原因及申请意见因保管不善，遗失，现申请补办。签章：（银行盖章） 年月日印鉴监证人声明此次申请所提供材料均真实、合法、有效，申请登记事项是我真实意思表示，申请事项均已如实填写，申请登记的房屋无其他共有人，上述事项及其他与本次登记的有关的事项登记受理人已经向申请人询问。以上声明如有虚假，申请人愿意承担一切法律责任。南宁市房产管理局监制
