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1、喉罩置管通气及其管理麻醉期间的通气及其气道管理是保证病人安全极其重要的措施。而新型喉罩置管通气是一种声门上气道管理技术，其发展迅速，为了在临床上更好地应用，特作如下综述。一、喉罩临床应用概况喉罩（LMA）是由一个可充气的树叶形的硅树脂罩和橡胶连接管组成的气道用具。它可经口盲插或明视经口插入咽喉部，此时给喉罩气囊部位充气，膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门，围绕喉头而形成一个低压的密封罩，喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连，可自主呼吸或正压通气。喉罩较之面罩是一种更安全的通气道, 型喉罩是一种为方便用气管导管经喉罩内插管而设计的插管型喉罩。是一种真正的声门上气道管理技术。经过培训的麻醉医师普遍认
2、为插喉罩比气管内插管技术更容易掌握，它可以在平卧和侧卧的状态下成功置入。当气管插管失败时，喉罩可以作为一种后备气道用具。Fastrach英国的 Archie Brain 医师在 1981 年发明了喉罩，并于 1988 年喉罩供市场销售。至目前，不论英国或德国等许多欧洲国家大约 90%以上的医院采用了 LMA，并作为一种新的麻醉方法正在各国普及应用。喉罩与气管内插管法和面罩法并列为第三种全身麻醉法。过去，面罩和气管内插管是麻醉期间标准的气道控制方法。现在 LMA 已经取代了这一重要地位，英国 30%60%的全身麻醉应用 LMA，香港地区应用率约 20%，美国的临床应用已有 10 余年。我院应用院
3、喉罩近 10 年，但普遍使用还是近两年。全世界范围内喉罩应用已达 1 亿多人次。目前为止尚未发生过一例病人死亡直接与 LMA 有关。在急救复苏方面，英国、美国经常培训救护人员使用 LMA，已将 LMA 作为成人气道维持和基本生命支持的一种替代器具。经验表明，麻醉病人发生气管插管困难约占 1%3% ，插管失败率大约在 0.05%0.2%。无法插管、无法通气的情况非常少（大约 0.01%） ，但一旦发生将会酿成悲剧。在由麻醉引起的严重并发症和死亡中，此原因占了很大的比例。在处理困难气道中，不管是作为主要通气道还是作为插管引导，LMA 都起了很重要的作用。近 10 年中喉罩已成功地应用于大量困难气道
4、的成人和儿童。 LMA 是目前推荐的应用于 “无法插管、无法通气” 情况的三种非外科处理措施之一，但它是其中唯一应用于常规麻醉的技术。作为一种常规插管技术，并不是唯一的和万能的。因此，应经常加以训练，且应常备以便急用，使用过程中应加强气道监测，保证安全应用。二、喉罩插管的适应症和优缺点1.喉罩置管的适应症: 需要气道保护而又不能行气管内插管的病人。需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期，而插管又有困难时。仅供受训过的麻醉医师使用，用前须经患者同意。面部或颈椎病的患者特别有用。门诊手术的全麻病人。紧急气道救援。困难插管。不稳定颈椎病人的全麻。当气管插管有困难、有风险或不成功时，可以用作急救通道和光
5、纤管道。可用清醒或熟睡病人的支气管镜检,危重病人的 MRI 检查、CT 检查和介入治疗的呼吸道管理。2.喉罩置管的禁忌症：未禁食的病人。病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽病变;张口度难于通过喉罩者。3.喉罩的优点：使用方便、迅速、气道维持更容易。无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置 LMA 的难度小，成功率高。 对不需肌松的长时间手术，LMA 取代了面罩的作用。建立气道以便自主通气和控制通气。LMA 的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。避免气管内粘膜损伤。在浅麻醉状态下也能耐受，耐受 LMA 比气管内导管所需的麻醉药量也减少。麻醉诱导和恢复期血液动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程
6、度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低。4.喉罩的缺点：密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV 时会导致胃胀气。LMA 比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不能完全防止误吸。标准的喉罩不宜进行过强的正压通气。口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物。三、临床应用的喉罩类型临床应用的喉罩类型有 5 种类型，根据发展水平分为第一代、第二代和第三代喉罩，根据功能可分为以下五种类型 经典型喉罩：该型喉罩是第一代产品，是经典的和标准的喉罩。LMA-FlexibleLMA-Classic 可曲型喉罩：同属第一代产品，喉罩的导管部分是由锣纹钢丝组成，可以扭曲，不影响通气。
7、LMA-Unique 加强型喉罩：属于第二代产品，喉罩导管中部经过加强，可防止牙齿咬扁。LMA-Fastrach 可插管型喉罩：系第二代喉罩，通过喉罩管道内可引导气管内插管，成功率较高。LMA-ProSeal 胃管引流型喉罩：系第三代喉罩，喉罩有双管，一个管可通气，另一个管可插入胃管引流。可防止返流误吸。四、 喉罩插管规程（一）各种喉罩的操作规程各种喉罩插管应用的共同步骤：选择喉罩型号、检查喉罩完好情况、喉罩抽气塑形、上润滑剂、麻醉诱导、经口盲插、喉罩注气(见表 1)、术毕拔喉罩、喉罩清洗、喉罩包装消毒。1. 经典型、易曲型喉罩操作插管技术其插管技术是 选择合适的喉罩型号。检查喉罩表面有无切口
8、、撕裂、擦痕,检查15mm 的连接管以确保它紧密连结气道导管,不要旋拧连接管以免破坏其密封性。 小心在气阀处插入一注射器后，完全抽空套囊，以便套囊壁彼此紧贴，并且检查套囊壁是否是贴紧。 从完全真空状态给套囊充足量空气，并且检查是否漏气。插喉罩前应将套囊完全放气以便形成一个匙状。这可以通过在一平台上把孔管的边压低或直接用手指压迫来完成操作。置入 LMA 前用水溶性的润滑油润滑喉罩背面 ,不推荐使用含利多卡因的润滑剂。过度通气以确保患者充分供氧。对外伤病人需要有助手维持头颈的中立位，避免过度伸展，其它病人保持头的中立位。 执笔式握住喉罩的管道部分，气罩向前并且黑线前方指向上唇,仔细调节气罩前部的位
9、置以便使它在过门牙后能平贴于硬腭，然后沿着硬腭和后咽壁的弧度向下置入喉罩，用手指进入口腔以确定位置的正确,直至遇到阻力。给套囊足量充气以达到一个好的密封效果, 固定喉罩前需放置一牙垫。表 1 喉罩型号与喉罩套囊充气范围及患者体重关系的对应表喉罩型号 喉罩套囊充气范围(ml) 患者体重（kg）1 46 100胃管引流型喉罩背部有一吸引管，可以通过它抽吸食管返流物，并可通过它插胃管；Proseal一种新设计的 LMA-ProSeal LMA 新的设计也增强了套囊开口周围的密封能力。Proseal LMA 的应用虽然缓解了返流问题，但不借助特制导引设备时置入更困难，从而也更容易产生咽喉部并发症。应用
10、 LMA 时行 IPPV 患者更易于胃胀且已有肺误吸的报道。因为胃食管返流的定义、测定方法的敏感程度、测量部位和样本量大小的不同，报道发生率的差异也很大（080%） 。施行晶状体手术时，Valentine 等研究认为 IPPV 下应用 LMA 比气管内插管返流机率更大。拮抗肌松剂期间返流率可从 40%增加到 80%。垂头仰卧位和截石位可增加返流误吸风险。腹内压增加有两种不同的效应，一方面增加误吸风险，另一方面腹内压增加可使食管下段括约肌张力提高，从而抵消应用 LMA 后对食管下段括约肌的松驰效应。2、插管型（Fastrach）喉罩的操作置管技术插管型喉罩（ILMA）的出现解决了通过 LMA 气
11、管内插管的困难。其置管技术是 给患者纯氧过度通气, 选择合适的气管导管, 给气管导管涂少量水溶性的润滑剂, 静脉注射诱导药（可用或不用肌松药） ，使患者深睡; Fastrach 型到位并充气后，单手握住喉罩的柄以稳定之，轻柔地插入气管导管并过 15cm 的标致线,到标准插管的深度;未用肌松药的患者插管到位时可出现呛咳反射,给气管导管套囊充气，并用胸部听诊的常规方法判断导管的位置。ILMA 有一个操作手柄来调控 LMA 位置使气管导管进入喉部更为容易,该套装置同时配有特制尖端较圆钝的硅胶导管以减少气管盲插引起的咽喉部创伤，另配一个气管导管顶塞器（Obturator）有助于插管成功后拔除 LMA。
12、早期研究报导一次插管成功率为 79.8%，三次插管失败率仅为 3.8%。纤维内窥镜和带光源导蕊（ Lighted Stylet）可协助通过 ILMA 行气管内插管。Kihara 等比较了采用纤维内窥镜导引和气管盲插插管方法，结果两种通过 LMA气管插管总成功率相似，但纤维内窥镜组成功置入耗时少，手法调整次数也减少。但另有报导一例经 ILMA 进行气管插管困难而导致食管破裂死亡。 采用套囊部分充气的方法置入成功率更高。经 Fastrach 型喉罩行插管失败的原因可能是使用了不适当的型号或定位用具。必须指出套囊完全充气置入的方法需要张口度较好，如果下颌关节僵硬或松驰不充分会导致置入困难。虽然避免应
13、用肌松剂是 LMA 较气管内插管的优越性之一，但临床上常应用小剂量肌松剂以使 LMA 置入更加顺利，包括应用正常1/51/10 剂量的维库铵 0.040.08mg/kg，琥珀胆碱，阿曲库铵 0.050.1mg/kg 和罗库溴铵 0.10.3mg/kg。应用小剂量肌松剂后 LMA 置入时咳嗽，体动和喉痉挛减少，术后咽痛发生率也降低。LMA 置入时应用小剂量肌松剂比阿片类药物，吞咽活动减少，气体吞咽入胃也减少。辅助应用阿片类药物或肌松剂比单用异丙酚呼吸暂停时间延长有利于检查 LMA的位置。肌松剂尤其是长效肌松剂应用的合理性尚存疑问。此外应用琥珀胆碱还会导致肌痛。如果口轴线和咽轴线角度太小，即使方法
14、正确 LMA 置入也可能失败，常见于因强直性脊椎炎、严重的风湿性关节炎导致的头部后仰受限。口轴和喉轴线必须大于 900，LMA置入才可能成功。3. 胃管引流型喉罩 (Proseal LMA) 操作插管技术：有三种方法，第一种可按经典喉罩插管法。第二种借助金属辅助柄。第三种借助食道探条。第三种方法喉罩到位率较高。五、喉罩通气的管理（一）喉罩位置正确的判断喉罩通气的满意程度通常可用胸部起伏良好、肺顺应性正常以及听诊来评估。但是，这些评估方法不能准确验证 LMA 位置的失当，以下几种临床征象则有助于 LMA 位置的准确确定。1 插入 LMA 中遇到阻力 LMA 应是顺利置放到位。如果通气罩前端刚到舌
15、根后即遇阻力，则可能是通气罩前部出现了折叠或遇到了肿块及不规则的咽后组织，如扁桃体肥大。当通气罩的前端紧贴食管上端括约肌时，通常可感到阻力，如果未感到阻力，则可能是 LMA 前端在后反折。在 LMA 前端将到达食管上端括约肌前通过杓状软骨后时，可有“咔哒”样感觉。如果没有正确握持LMA，则不能感受到此现象，如握持通气导管中部时。2 颈部隆起 当 LMA 的通气罩充气时，甲状腺和环状软骨上方的组织可稍隆起，因为通气罩推动甲状腺、杓状软骨和环状软骨向前移动。当充气时未扯到颈部隆起时，可能是由于 LMA 前端折叠后插入太浅，即其仍位于口咽部所致。当只有甲状腺上方的组织隆起而环状软骨处遍平时，LMA
16、的前端可能已进入喉部或者仅插到了杓状软骨之后（不完全性插入） ，颈前组织隆起应是对称性的，如果不对称，LMA 可能发生了扭曲，但此项评估在肥胖病人是相当困难的。通气导管后面的黑线应位于中间位，并朝向头端，如果没有，通气罩的栅栏口有可能发生了扭曲。3 胸部起伏和听诊 如果 LMA 位置正确，加压通气时呼吸道通畅且无漏气感，胸部可听到清晰的肺泡呼吸音，喉结两侧为清晰的管状呼吸音，无异常气流声。自主呼吸时，贮气囊有正常的膨缩，胸腹部无反常呼吸运动。如果 LMA 阻塞呼吸道，人工通气可发生困难。将听诊器放置在颈前、后区听诊呼吸音对于发现 LMA 意外性进入喉部极为有用。当 LMA 前端导致声门部分梗阻时，可听到喘鸣音。在这种情况下，加深麻醉不能使喘鸣音消失。颈部听诊亦能发现 LMA与咽部之间的漏气情况。4 PETCO2
