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1、大连市科技计划项目验收申请表项目名称： 项目编号： 项目执行期： 年 月至 年 月申请验收时间： 承担单位： （盖章）联 系 人： 联系电话： 通讯地址： 邮政编码： 传真： 填表日期： 年 月 日大连市科学技术局1单位性质 1、高等院校 2、科研院所 3、企业 4、其他项目密级 1、秘密 2、机密 3、绝密 4、无密级项目水平1、国际领先 2、国际先进 3、国内领先 4、国内先进应用行业大类01电子信息 02光机电一体化 03新材料 04新能源与高效节能 05生物医药和医疗器械 06资源与环境 07地球、空间与海洋 08农业 09社会发展 10孵化器与科技中介 11软科学 12其他应用情况1
2、已应用2未应用（21无接收单位 22缺乏资金 23技术不配套 24工业试验前成果 25其他）年收入 万元 总 资 产 万元净利润 万元 缴税总额 万元企业年度经济指标项目（产品）累计收入 万元企业通过的质量认证体系项目通过的国家相关行业许可项目获得技术、产品鉴定证书1、2、项目预期指标实现情况项目获得专利3、2单位自筹 万元市研发资金 万元科技贷款 万元创业风险投资 万元其他（说明来源） 万元项目计划总投资合计 万元单位自筹 万元市研发资金 万元科技贷款 万元创业风险投资 万元其他（说明来源） 万元项目实际投资额合计 万元研发资金资助方式1、无偿拨款 2、贷款贴息 3、其他劳务费 万元仪器设备明细及购置费 万元能源材料费 万元试验外协费 万元差 旅 费 万元会 议 费 万元管 理 费 万元其他相关费用 万元研发资金使用说明合计 万元3项目主要研究内容与任务完成情况（简述项目研究方向、预期目标和已取得的成果、效益等）4项目主要研究内容与任务完成情况申请验收单位意见我单位对申请材料进行了认真审核，保证提交文书真实可靠。负责人签字： （盖章）年 月 日归口主管部门意见（公章）年 月 日项目主管处意见负责人签字：年 月 日计划财务处意见负责人签字：年 月 日5
