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1、国家赔偿申请书格式 (精选多篇)第一篇：国家赔偿申请书国家赔偿申请书申请人：蒙文龙，男，1971 年 1 月生，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身份证号：522425197101220143，电话：18386130913。申请人：蒙文虎，男，1974 年 6 月生，汉族，住址同上，身份证号：522425197707180952，电话 15885238396。申请人：蒙杰，男，1977 年 7 月生，汉族，住址同上，身份证号：522425197707180952，电话：15917211035， （以上三人系死者之子。）申请人：王成平，女，1952 年 3 月生，住址同上，身份证号：522
2、425195201440924，电话：13984589223， （系死者之妻。 ）爱害死亡人：蒙无吉，又名谢家银，男，69 岁，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身份证号：522425194201410911.委托代理人：蒙睿山，男，1949 年 8 月生，现住双堰街道星秀社区玉屏路 108-2 号系死者兄弟。被申请单位：贵州省织金县公安局。法定代表人：付晓，公安局长。被申请人：李拓，织金县绮陌乡派出所所长（现在三甲派出所） 。被申请人：李发仁，织金县绮陌乡派出所警察。被申请人：曹阳，织金县绮陌乡派出所民警。 被申请人：罗，织金县绮陌乡派出所民警。申请案由：非法剥夺公民人身自由导致死亡一
3、案。赔偿申请要求：（1）死亡赔偿金，壹佰肆拾壹万壹仟零捌拾元整（1411080.00 元） （2）贵州至广东往返车费误工费玖仟元（肆万肆仟捌佰玖拾肆元肆角整（44894.40 元） （3）给付死者之妻王成平生活费（55800 元）伍万伍仟捌佰元整。 （4）合计：壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774 元） （5）要求查处严惩涉案相关人员。事实根据和理由2014 年 3 月 23 日上午 10 时许，我父亲蒙元吉，又名谢家银挑猪食去喂猪，距离路程 310 米左右，在转回家时已走 60 米左右路到谢俊家门口时，绮陌派出所的民警李发仁、曹阳、驾驶员罗三人在其回转的路上谢俊院坝路口栏住我父亲蒙
4、元吉要叫跟他们去，猪食桶，扁担都丢在路上，派出所三人将我父亲蒙元吉带走至寨子路口他们的停车位子，这段路程 350 米许，全部路段走了 720 多米路，也就是壹华里多路远， （半公里多之远）就上了派出所的车子，上车不知派出所的开往什么方向（因家里人都不知道，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍等全家人在广东打工，蒙文虎全家在县城居住，不知事过多少时间，据二塘村支书龙开举证实说，派出所的李发仁电话通知他去时，龙开举在石猫猫警务室门口看见蒙元吉的时候股酒气，又经过几翻周折后，派出所的才把车子开转二塘寨子出路口，由龙开举协助通知我姑爹万孝义来，说把蒙元吉扶背回家去，万孝义步行走了一里多路到停车处，待万到车边看时不予
5、领手，还说要通知城里的蒙文虎来，又是几经周折后，派出所的车子方才开往仁爱医院施行抢救，当天下午六时许亡故，此间万孝义一直陪付至遗体脱离医院，医院治疗费用都是公安局支付，人死后，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍、蒙忠明等从广东赶回时已是 3 月 26 日，公安局的张军出面商谈丧葬费六万元，还威协我家如不同意只给壹万元，并且埋葬前只给四万元，逼迫我家尽快埋葬，当时只给四 1万元，所以拖到晚上 11 点多钟才将遗体起运，动用特警持枪武装控制医院死者的现场，装运尸体的车子是公安局找的，运费也是公安局的支付，公安局的特警车送我们死者的全体家属到二塘，于 4月 5 日安葬后才去补领那二万元钱，于后乡民政通知去领六佰
6、肆拾元（640.00 元）丧葬费。据此，织金县绮陌乡派出所在没有依据，不明不白的突然将我父蒙元吉（又名谢家银）限制人身自由去上警车，导致其难以承受巨大压力，其思想高度紧张，精神崩溃。而且，几次几经周折，拖延时间，严重耽误了最佳抢救时间导致我父蒙元吉（谢家银）没有得到及时救治才死亡，织金县公安局绮陌乡派出所应负全部责任。我父蒙元吉（谢家银）死后派出所的人才说：罗老幺（罗承勇）的举报导致此事发生的，就是这个罗承勇，在我们（蒙文龙等）小时候他就偷过我家一头肥猪，我父亲蒙元吉拉马车在路上遇着后，追到买猪人在杀猪，证实是罗承勇（罗老幺）卖的，罗承勇不得已赔了我家 800 元的猪价，以后经常扬言要整我家，
7、随时寻机报复我家，这就是公安人员工作不认真，办事粗糙，不作详细调查，没有以人为本，视人命为儿戏，导致这桩不该发生的人命事情发生。为此，我家申请要支付死亡赔偿金，丧葬费，按国家上年度职工年平均工资 162.65 元的二十位计算，70554 元20 倍=1411080 元整，我母亲王成平（亡者之妻）已无劳动能力、生活费应给付至死亡时止 55800 元，导致我家在广东做工来回往返损失车旅费、生活费、误工费、蒙文友、罗天英夫妻，每人车费 1000 元、生活 100 元、误工 22 天每天 137.80 元22 天=3031.602=6043.2+2200 元=8243.2 元，蒙杰、王琴夫妻，每人车费
8、 1000 元、生活费 100 元，误工 22 天137.80 元2=3031.602=6043.2+2200=824320 元，蒙忠明、江盟夫妻，每人车费 1000 元、生活 100 元，计 2200 元，误工 22 天每天137.80 元22 天2=6043.20 元+220=8243.20 元，王吉、蒙文珍夫妻每人车费 1000 元，生活费 100 元，误工 22 天每天 137.80 元22 天=3031.60 计 6043.20 计 8243.20 元。肖扬（姑爹儿子）车费、生活费 1100 元误工 22 天137.80 元+1100 元=4120.6 元；蒙文虎、唐琴夫妻，开三轮车
9、购买蔬菜每天误工收入 300 元26 天=7800 元。申请应支付赔偿金总计壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774.00 元） ，要求处理相关责任人员。综上所述，根据中国共产党党纪政纪处分条例相关法律法规规定及中华人民共和国国家赔偿法第三条第二款、第四条第六款、第九条、第十二条、第十三条之规定，特申请上级相关部门及时立案，及时支付我家如前申请诉求。织金县公安局、织金县政法委毕节市公安局、毕节市政法委申请人：蒙文龙、蒙文虎、蒙杰、蒙文珍、王成平委托代理人：蒙睿山2014 年 8 月 11 日第二篇：国家赔偿申请书国家赔偿申请书赔偿请求人：系被告人谢昌贵之被害人：谢昌贵赔偿义务机关：中国共
10、产党抚州市纪律检查委员会负责人：吴伟柱职务：中共抚州市委常委、市纪委书记 住所地：抚州市新行政中心大楼。请求事项：要求赔偿因中共抚州市纪委非法拘禁、渎职、刑讯逼供等违法犯罪行为及其他违法违纪行为导致谢昌贵死亡的丧葬费10500 元、死亡赔偿金 257320 元、抚养费元、赡养费元等共计元。事实与理由：2014 年 3 月 27 日晚，抚州市纪委传讯谢昌贵接受调查，2014 年4 月 3 日抚州市纪委宣布对谢昌贵实行“双规” ，谢昌贵于 2014 年 5月 21 日上午 9 时 45 分身亡。抚州市纪委当时没有通知家属，没有保留现场，也没有给家属看尸检报告。而是对家属采取恐吓、威胁、诱骗等种种方
11、式，几乎是强制性的，使家属不得不同意将谢昌贵的遗体先行火化。火化现场动用 100 多名警察，家属拍的照片，被警察非法扣缴。事后，家属苦苦寻求谢昌贵的死亡原因，却始终无果。抚州市纪委于 2014 年 1 月，在历时了半年之久后，以一份所谓【2014】1 号关于给予谢昌贵开除党籍、开除公职处分的决定试图敷衍了事。这份迟来的决定中提到：谢昌贵是 2014 年 5 月 21日畏罪自缢，经抢救无效死亡。这让家属在震惊之余，更是无法接受。首先，众所周知，任何人在法院判决之前，都是无罪的。一个党员干部是否构成犯罪，至少应该通过法庭审判来确定，在还没有确定其有罪与否的时候，就将其以“罪 “称之，并率先的“判决
12、”其死亡了。在今天这样的法制社会，不仅是荒诞至极，而且令人深感寒意。更重要的是，凭什么说谢昌贵是自杀死亡？对于死亡原因让人可以信服的证据呢？为什么家属时至今日都没能看到任何的证明材料？抚州市纪委掩盖事实，企图逃脱责任的目的在此已经昭然若揭。其次，谢昌贵是在“双规”期间死亡，纪委出具的决定中却未敢言及，纪委部门应该最清楚， “双规 ”安全考虑最为优先，每 “双规”一人，最少要有 69 人分早、中、晚三班 24 小时全程陪护，夜间陪护不能睡觉。卫生间的门无反锁条件，卫生间各悬挂点应确定已被消除。纪委给予的结论却是谢昌贵在上午 9 点 45 分自缢身亡。在这本该是正常工作的时间里，到底何人做了何事？
13、有没有人在负责谢昌贵的人身安全？究竟是什么造成了谢昌贵的非正常死亡？抚州市纪委严重违反了中纪委要确保被双规对象不出现任何安全问题的规定，严重的违反了双规原则，更是严重的无视于法律的尊严。据此，申请人认为，公民的自由权、生命权受法律保护，申请人之在抚州市纪委双规期间非正常死亡，该委无法出具任何有效的证据证明谢昌贵真正的死亡原因，亦不能举证排除本案不存在非法拘禁、渎职、刑讯逼供等犯罪行为和其他违法违纪行为，该委的违法行为与谢昌贵之死存在法律上的逻辑和因果关系。根据中华人民共和国国家赔偿法的规定，特提出赔偿申请，请予确认并赔偿。此致中国共产党抚州市纪律检查委员会申请人：年月日第三篇：国家赔偿申请书国
14、家赔偿申请书申请人；覃韦女，1967 年 12 月 22 日出生于来宾市兴宾区，壮族，初中文化，下岗职工，住来宾市兴宾区东南一路 105 号 1 栋 2 单元6-9 号。现在外打工，没有固定住址。身份证号码；452226196712220144。电话联系；18076743863，15577060337。被申请人；来宾市兴宾区人民法院。法定代表人；曾文光，职务；法院院长。本人依法维护个人的合法权益，根据新囯家赔偿法行政诉讼法(转载请注明来源) 律有关规定。向来宾市中级人民法院、上级法法院提诉讼请求。要求来宾市中级人民法院依法判令；被申请人:兴宾区人民法院归还违法扣押我个人所有的合法财物，或赔偿损
15、失；当时购买总价值金额人民币共计；（￥386650 元）叁拾捌万六仟六佰伍拾元整。附:要求赔偿被扣押财产清单一份。并要求赔偿加重损害费人民币 10 万元。根据市场物价上涨财产产生孳息费人民币 30万元。三项损失要求兴宾区法院责任赔偿人民币共计（￥786650 元）原因和理由；1、关于兴宾区人民法院执法工作人员在执行（2014）兴民初字第450 号， （2014）兴民初字第 424 号， （2014）兴民初字第 831 号该案件的确过程中，严重的不负法律责任侵犯我个人与案外人我亲妹覃美楼当事人的合法权利，严重造成了我们姐妹两个人的合法财产受到严重的损失。严重的侵犯的我当事人和案外人的生存权。同时
16、在执行现场造成我妹覃美术被火严重烧伤毁容。兴这区法院超长扣押不在执行范围内所有的物品，以及有生活用品，衣服之类等在内，并私自评估低价拍卖。本人对兴宾区执法工作人员因侵权行为造成我个人所有的损失。本人已在 2014 年 4 月 21 日向义务机提起行政诉讼赔偿。在我向兴宾区法院提出行政诉讼赔偿的过程中，由兴宾区法院收到诉讼材料之日起。已有 60 日期满不作任何答复，兴宾区法院领导及办案工作人严重违法行政行为审案，权势施压对我本人加重损害，执法犯法。2、2014 年 11 月 5 日上午 8.50 分，兴宾区人民法院执法工作人员采取强制执行， （2014）兴民初字第 450 号， （2014）兴民初字第424 号， （2014）兴民初字第 831 号。关于我本人与韦忠安、吴寿能、方晓三人民事债务纠纷法律判决生效的案件。兴宾区法院执法工作人员在执行本案件过程中，自行扩大执行违法扣押不在执行范围内，我当事人和案外人我亲妹覃美楼的合法财产没有扣押清单各票据，证据事实。
