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1、遵义医院耳鼻咽喉科教研室11耳鼻咽喉头颈外科专业实验指导前 言本指导供眼耳鼻咽喉专业本科临床见习、实习用。针对眼耳鼻咽喉专业培养模式和教学特点,为了指导学生在临床见习、实习阶段的学习,特编写该实验指导。希望起到帮学生实际指导临床工作，更灵活地掌握书本知识，毕业后能胜任本专业工作。该指导的内容包括临床常见病的诊治要点,实习的重点及难点,住院病历的书写要求（包括住院病历,首次病程志,病程记录,专科检查及特殊检查,手术同意书,手术记录等的书写）及常见专科手术操作。专业要求掌握：1.耳及面神经,鼻,咽,喉,气管,食管的解剖及生理.2.耳鼻咽喉头颈外科常见病及急症的诊断,鉴别诊断,治疗.3.耳鼻咽喉头颈
2、外科常见专科检查及诊断技术,熟悉各项检查的原理及临床意义.4.耳鼻咽喉头颈外科常见临床操作.5.耳鼻咽喉头颈外科的常见手术的适应征,禁忌征和并发症防治.参考书：全国高等医学院校统编教材耳鼻咽喉-头颈外科学第六版实用耳鼻咽喉科学(黄兆选、汪吉宝主编)耳鼻咽喉治疗学(郑中立主编)耳鼻咽喉科卷手术学全集姜泗长主编鼻的检查法教学大纲基本要求1.掌握外鼻检查法，前鼻镜检查法。2.熟悉鼻窦触诊法。3.了解上颌窦穿刺冲洗法。4.熟悉简易嗅觉检查法。5.了解后鼻镜检查法（见鼻咽部检查法） 、体位引流法。6.熟悉 X 线诊断法。7.了解内窥镜在鼻腔和鼻窦外科的应用。一 、检查时的体位，正确使用额镜和对光法。 （
3、图 1）二、 鼻的检查1鼻前庭检查法2前鼻镜检查法：能辨认鼻腔各部。正常标志（图 2）3后鼻孔镜检查法三、鼻窦检查法：了解前组鼻窦触诊法和体位引流法。四、嗅觉检查法五、鼻窦内窥镜在耳鼻喉科的应用咽的检查法教学大纲基本要求：1.掌握颈部视诊、扪诊、口咽部检查法。2.了解鼻咽部检查法，下咽部检查法。3.口咽检查法（压舌板使用法）：图 1 对光法图 2 右侧鼻腔图 3 正常口咽结构遵义医院耳鼻咽喉科教研室224.能看清口咽部各部的正常标志（图 3） 鼻咽部检查法：间接鼻咽镜检查（图 4）喉的检查法教学大纲基本要求：1.熟悉间接喉镜检查法、喉外扪诊法。2.了解直接喉镜检查法。3.熟悉喉影像学诊断法。4
4、.喉的外部检查5.间接喉镜检查（图 5）耳的检查法教学大纲基本要求：1.掌握外耳检查法、耳镜检查法、语音检查法、音叉检查法。2.了解影像学检查法3.熟悉咽鼓管吹张法、电耳镜检查法、鼓起耳镜检查法、自发性眼震检查法。4.了解纯音听力计检查法、旋转试验、冷热试验。一、耳廓、乳突部检查法二、外耳道、鼓膜检查法牵拉耳廓的方向，使外耳道拉直：成人：将耳廓向后、上、外牵拉。婴幼儿：将耳廓向后下方牵拉。识别鼓膜的正常标志（图 6）三、咽鼓管检查法1 吞咽法：嘱受检查者作吞咽动作，受检者如果听到耳有“咯”响声，表示咽鼓管通畅。2 捏鼻鼓气法：嘱受检者捏鼻闭口鼓气入鼻腔，迫使空气窜入咽鼓管，受检者在听见“轰”一
5、声之后觉得耳内发闷，表示咽鼓管通畅。3 波氏球吹张法：嘱受检者含一口温开水，头直位，检查者持 Polizer 球，将其橄榄头插入受检者一侧前鼻孔，并捏闭另一侧鼻孔。嘱受检者将水咽下，检查者即时捏球，将球内气体经鼻腔压入咽鼓管。此时，受检者可以感到空气入耳声响。注：当有急性上呼吸道炎症或鼻内存积大量分泌物时，暂时不宜行此治疗。鼓膜萎缩或有疤痕者慎用。四、听力检查1 音叉检查检查者手持音叉柄，叩击臂的前 1/3 部位使其振动。查气导（AC）听力时，把振动的双臂平面与耳道纵轴一致，并置于距离外耳道口约 1cm图 6 右侧正常鼓膜图 5 正常喉部结构图 4 正常鼻咽结构遵义医院耳鼻咽喉科教研室33处。
6、查骨导（BC）听力时，把柄底置于颅面。骨气导比较试验（RT）骨导偏向试验(WT)骨导对比试验(ST)2 耳语检查法：平静呼气之末利用肺部残余气体发出的声音（耳语） ，正常耳可在距离6m 处听见。3 纯音测听法4 声阻抗测听法5 听脑干电位测听法专科症状的描述（一） 耳部症状1 分泌物：有、无左耳、右耳持续性；间歇性，每隔多少时间、次数最近有无加重2 耳 聋：有、无左耳、右耳时期，起病日期程度：轻、中、重、完全失听最近是否加重或无变化耳聋和周围环境、职业、药物等关系3 耳 鸣：有、无左耳、右耳时期，持续、间歇性质：类似某种声音（机器隆隆声、蝉鸣叫声、血管搏动声等）4 耳 痛：有、无左耳、右耳、其
7、他部位程度：轻、中、重5 眩 晕：有、无时间：间歇性、持续性，发作间歇时间伴随症状：恶心、呕吐、虚脱类别： 旋转性：物体旋转及旋转方向漂浮性：快速转动头部或走路时出现视物模糊或振动幻视摇摆性：身体左右或前后摇晃的感觉自发性：无诱因，突发诱发性：某种体位或体动时诱发眼 震：水平、旋转，快相向左、右（二） 鼻部症状1.鼻塞：有、无左、右、双侧阻塞时间程度：间歇性、持续性、交替性遵义医院耳鼻咽喉科教研室44完全性、不完全性阻塞最近是否加重与其他症状的关系：头痛、鼻涕等2.分泌物（鼻溢）：有、无左、右侧时期、程度量臭味：有、无性质：水样、粘液性、粘脓性、血性、带有痂皮、脑脊液鼻漏3.鼻内感觉：干燥、痒
8、、不适、喷嚏，时间4.嗅觉：正常、减退、丧失、异常左、右侧时间5.头痛：有、无时间：有无规律程度：持续性、间歇性先兆或伴随症状位置：全头痛、偏头痛、前头痛、眼部痛、后头痛6.鼻衄：时间左、右量：少、中、多7.外鼻肿胀：有、无，时间，部位8.过去史：鼻部手术、何时什么手术及术后情况（三） 咽部症状1.咽痛：有、无， 时间，程度性质：自发性、激发性伴随症状：发热、寒战及全身症状2.咽异物感：异物感、堵塞感、贴附感、干燥感经常用力“吭”或频频吞咽“梅核气”空咽涎液时有明显异物感，吞咽食物时不明显3.吞咽困难：轻度：吞咽不畅，常用汤水才能咽下重度：滴水难进，流涎4.恶心呕吐：有、无时间，次数5.饮食返
9、流：有、无6.声音异常：有、无，时期7.分泌物：有、无，数量性质：粘液、脓、血、痂皮，有无异味8.肿胀：有、无，部位，时期9.过去史：咽痛发作史：次数、时间、程度手术史（四） 喉部症状1.声音改变：有、无时期：持续性、间歇性性质、程度：轻：声音变粗，音调变低重：声音嘶哑、完全失声遵义医院耳鼻咽喉科教研室55诱因2.呼吸困难：有、无，时期性质：吸入性、呼出性3.喉鸣或喘鸣：有、无4.喉痛：有、无程度：轻度：仅发生在说话、吞咽、咳嗽时中度：持续重度：拒绝饮食性质：钝痛、隐痛、牵拉痛、针刺样痛、刀割样痛、撕裂样痛、搏动样痛 5.喉异物感：有、无，时期 6.发音和语言困难7.咳嗽：有、无；时期；性质；
10、程度8.异物史：有、无时期异物种类、大小（五） 其他1.颈部：疼痛、肿胀、运动2.口腔：张口困难，牙齿、牙龈、口腔粘膜3.面部：红肿、溃疡、疼痛、部位4.眼：疼痛、运动、流泪、视力5.头：头痛部位、性质、头胀6.全身症状：发热、食欲、呕吐、便秘、精神状况、记忆力临床技能在完成内外科实习轮转后转入专科实习，病房中分管病床 6-8 张.在门诊和急诊能够在老师指导下进行临床工作.基本技能要求：(1)准确书写本专业住院病历,病程记录,手术前讨论记录,手术同意术,手术记录,出院记录, 门(急)诊病历等各种病案记录,并向上级医师报告病历,病情变化,提出诊断和处理意见.完成本科住院病历 80-100 份.(
11、2)掌握鼻镜,耳镜,音叉检查,间接鼻咽镜,间接喉镜,鼻内镜,显微镜等专科常规检查方法.(3)掌握以下常用临床操作方法:耳鼻咽喉术后换药、鼻甲注射术、上颌窦穿刺术、咽鼓管吹张、鼻骨复位术、前后鼻孔填塞止血法、耳,鼻,口咽,喉咽部异物取出术、扁桃体周围脓肿穿刺和切开引流术、鼓膜穿刺术、鼓膜切开 、耵聍取出。(4)参加病房,门诊和急诊的手术:门诊常见小手术:皮脂腺囊肿切除,耳前瘘管切除,鼻前庭肿物切除,咽部小肿物切除等.病房手术：外伤后清创缝合、扁桃体切除术、鼻内镜下止血术、鼻前庭囊肿切除术、支撑喉镜下喉部小手术、鼓膜贴补术、耳前瘘管切除术、耳廓及耳道肿物切除术、气管切开术、腭咽成型术、鼻内镜下鼻窦
12、手术、鼻侧切开术、乳突根治术、鼓室成型术、全喉切除术及部分喉切除术、食道异物取出术、颈部肿物切除术。(5)内镜鼻窦内窥镜的检查及手术后的换药.纤维鼻咽喉镜的检查担任硬管食道镜下异物取出术的助手.遵义医院耳鼻咽喉科教研室66(6)听力学要求熟悉临床中常用的听力检查技术的原理,掌握临床意义并能对结果分析.(8)面神经学熟悉面神经麻痹的定位及定性.会进行流泪试验,味觉试验等定位检查.(9)耳鼻咽喉科影像学： 要求会辨认 CT MRI 的正常解剖及常见病的特征.(10)门急诊中耳鼻咽喉头颈外科常用药物的适应症及禁忌症,用法及用量.外语要求：熟悉常见疾病的外语名称，会上网查询有关耳鼻咽喉头颈外科的专业文
13、献。病历书写要求要求了解病历书写的重要性,病历是患者病情诊治过程的文字记载,是临床医师医疗活动的体现,是日后临床工作总结和临床科研的根据,也是解决医疗纠纷的重要证件和法律文件.下面是病历书写的规范和要求,也涉及到耳鼻喉科常见疾病诊治的记录和书写要求.病历书写基本规范：包括门(急)诊病历和住院病历.基本要求第一条 病历书写应当客观,真实,准确,及时,完整. 第二条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水,碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水。第三条 病历书写应当使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文.第四条 病历书写应当文字工整,字迹清
14、晰,表述准确,语句通顺,标点正确.书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去除原来的字迹.第五条 病历应当按照规定的时间和内容书写,并及时请带教老师修改和签名.第六条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任.修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚,可辨. 第七条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明.第八条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查,特殊治疗,手术,实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法
15、定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书.第九条 门(急)诊病历内容包括门诊病历封面,病历记录,化验单(检验报告),医学影像检查资料等.第十条 门(急)诊病历封面内容包括患者姓名,性别,年龄,民族,婚姻状况,职业,工作单位,住址,药物过敏史等项目.第十一条 门
16、(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间,科别,主诉,现病史,既往史,阳性体征,必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间,科别,主诉,病史,必要的体格检查和辅助检查结果,诊断,治疗处理意见和医师签名等.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.第十二条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.抢救危重患者时,应当遵义医院耳鼻咽喉科教研室77书写抢救记录.对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录第十三条 耳鼻咽喉科病历书写格式和项目：病史记录一般项目：主诉：现病史：与耳、鼻、咽、喉有关的症状既往史：与本病有关个人史：月经史：家族史：体格检查全身检查专科检查诊断：按疾病的主次进行排序处理意见：医生签名：第十四条 专科检查的书写顺序1.一般情况：2.呼吸情况：吸入性呼吸困难（胸骨上窝凹陷，口唇青紫
