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1、颅 骨 骨 折 病 人 的 护 理 病 案 分 析男性患者张某，21 岁， 1 小时前不慎从约 3 米高处坠落，左额颞及颜面部着地，伤后呼之不应，约 15 分钟后病人能言语，诉头痛，并呕吐数次，为鲜血及胃内容物，伴肢体抽搐，后送至医院。查体：T36.5, P78 次分， R18次分，BP13080mmHg, 神志清楚，检查合作，对疼痛刺激反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏，双眼眶青紫肿胀明显，左外耳道出血，口鼻可见活动性出血，头面部布满血迹，头面部、眼睑可见裂伤，已行清创缝合木。门诊 CT 报告：左额骨、颅骨前中窝粉碎性骨折、颅内积气、左额颞叶脑挫裂伤。既往体健,无外伤
2、史、高血压、糖尿病、冠心病等病史。吸烟史 2 年, 2 根/天。1、该患者护理评估应着重从哪几个方面进行？该患者初步判断为哪种类型颅脑损伤判断依据是什么？分析：该患者评估重点详细了解受伤经过，受力的大小、方向、受伤的部位；有无意识障碍及持续时间；有无口鼻岀血及外耳道出血或者咽喉部有无腥味液体；合并有无颅神经损伤；有无癫痫发作及患者伤后是否躁动。快速判断是开放性颅脑伤。判断依据是：头面部、眼睑可见裂伤，布满血迹。左外耳道出血，口鼻可见活动性出血。双眼眶青紫肿胀明显。CT 报告左额骨、颅骨前中窝粉碎性骨折、颅内积气。2、根据患者的临床表现分析判断颅底骨骨折部位在哪？ 分析：患者受伤后表现有双眼眶青
3、紫肿胀明显，考虑外力作用使骨折累积到眶顶及筛骨引起局部血管损伤，眼眶周围皮下充血，形成淤血淤斑有关，称为“熊猫眼征”；口鼻可见活动性出血，病变部位判断在 颅前窝；左外耳道出血，脑脊液鼻漏，与骨折累积到蝶骨和颞骨岩部有关，导致颅内的气窦壁被撕裂，脑脊液外漏，形成脑脊液耳漏或者鼻漏，判断病变部位在 颅中窝。3、患者左额骨、颅骨前、中窝粉碎性骨折、颅内有积气、左额颞叶脑挫裂伤，患者在伤后的 37 天可能会出现哪些严重后果？如何处理？分析：患者伤后颅内积气、左额颞叶脑挫裂伤，均导致颅内容物体积增大，脑组织挫裂伤后的早期发生血管源性脑水肿，晚期发生细胞毒性脑水肿，伤后的 3-7 天是脑水肿的高峰期，特别
4、在伤后的 34 天易发生脑疝，如果观察处理不及时导致患者呼吸、心跳骤停而死亡的严重后果。处理：严密观察表情变化，随时做好手术准备，尤其针对粉碎性骨折尽早行颅骨整复术，行抗感染治疗，预防颅内感染的发生。根据颅内压情况及病人意识、瞳孔、生命体征变化，给予脱水、利尿等降颅内压处理。给予抗癫痫治疗，做好术前准备。4、颅骨凹陷性粉碎性骨折手术指征有哪些？分析：骨折凹陷直径超过 1cm 。 骨折凹陷直径小于 1cm，但骨折面积大于 5cm，引起颅内压增高。凹陷骨折片压迫重要功能区，引起神经系统症状和体征。开放性颅骨粉碎性骨折。 颅底骨折不需要特殊治疗，重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤。有脑脊液
5、漏者预防性使用抗生素，大部分漏口在伤后 1-2 周自愈，4 周以上未停止，可行硬脑膜修补术。若骨折片压迫视神经，尽早手术减压。5、在患者入院 4 小时后出现肢体抽搐，烦躁，肌肉注射鲁米那 0.1 后症状缓解，查体，呼吸深慢 15 次/分，脉搏 56 次/分，缓慢有力，血压15070mmHg，右下肢肌力 III 级。静脉快速输注 20%甘露醇 125ml,20 分钟输注完毕，急诊复查 CT 报告： 脑疝形成，中线结构移位。积极行术前准备,急诊在全嘛下行颅骨去骨瓣减压术。根据患者以上病情变化，判断是哪种脑疝形成？如何进行急救？分析：可能是幕上的小脑幕切迹疝形成。入院时神志清楚，查体合作，到4 小时
6、后出现肢体抽搐，烦躁查体不合作，判断患者意识发了变化； 瞳孔由双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏，变化为患侧左侧瞳孔直径 4 mm，对光反射仍灵敏，左侧瞳孔直径增大是因为随着颅内压增高患侧动眼神经早期受到刺激到后来麻痹所致；右侧下肢肌力降低；生命体征中病情变化血压13080mmHg 到 15070mmHg，收缩压增高，舒张压降低，脉压差增大，脉搏由 78 次分到 56 次/分，缓慢有力，呼吸由 18 次分到 15 次/ 分，深慢，是典型的库欣综合征表现。急救：静脉快速输注 20%甘露醇、速尿。及时清理口鼻咽部分泌物或者呕吐物，保持呼吸道通畅。给予有效的氧气吸入。备好气管插管盘及呼
7、吸机，对有呼吸功能障碍者行人工辅助呼吸。密切观察神志、瞳孔、及生命体征变化。紧急做好术前特殊检查及准备。6、患者有脑脊液耳漏、鼻漏，护理重点应从哪些方面进行？健康教育的重点内容有哪些？分析：护理重点应从以下方面：防止颅内感染方面护理，如体位护理取卧床休息取患侧卧位、漏口局部护理保持局部清洁及四禁、护理使用抗生素。促使口尽早闭合。如抬高床头至脑脊液漏停止 37 天 ，借重力作用使脑组织直接紧贴撕裂的硬脑膜粘连闭合。密切观察病情变化，警惕颅内继发性感染、损伤、高颅压综合征和低颅压综合征的发生及脑疝早期征象。健康教育重点内容培养健康的生活行为和方式。避免受伤颅骨再次受压，颅骨骨折愈合时间。缺损颅骨局部保护有效方法，及颅骨修补时间。加强心理卫生宣教，树立战胜疾病的信心。
