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1、1居民健康档案填表说明2填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填 错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有 备选答案的项 目， 应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性 别为男， 应在性别栏“”内填写与“1 男” 对应的数字 1。对于选择备选答案中“其他”或者是“ 异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“” 内填写与 “其他”或者
2、是“异常” 选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“ 腰椎间盘 突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症 ”，同时在项目栏“”内填写数字 12。对各 类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病 诊断名称 时，疾病名称 应遵循 国际疾病分类标准 ICD-10 填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时， 应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD)。二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用 16位编码制，以国家 统 一的行
3、政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会 为单 位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下 实现资源共享奠定基础 。第一段为 6 位数字，表示县及 县以上的行政区划， 统一使用 中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为 3 位数字，表示乡镇 (街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为 2 位数字，表示村民委 员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必 须填写居
4、民健康档案编 号，但只需填写后 7 位编码。三、各类检查报告单据及转诊记录 粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查 的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接 诊记录表、会 诊记录 表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。四、其他（一）各类表单中带有*号的项目，建 议有条件的地区进行检查 。（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体 检日期、 访视日期、会诊日期等，按照年（4 位）、月（2位）、日（2 位）顺序填写。3个人信息表1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可
5、在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性 别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证 的出生日期，按照年（ 4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作 单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对 象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间 ，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当
6、的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者 链 霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选 。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称 为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多 选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的
7、外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲 、母 亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择 具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。4健康体检表1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方 （m2）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书）， 请您立刻重复”。过 1 分钟后请其再次重
8、复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“ 简 易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好 ”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。3生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意 识地为强体健身而进行的活 动。不包括因工作或其他需要而必 须进行的活动，如为上班骑自行 车、做 强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者” 不必填写“ 日吸烟量”、 “开始吸烟年龄”、 “戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者” 不必填写其他有关
9、饮酒情况项目。 “日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射 线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。4脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜 者，可戴其平 时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、 “捡起这支笔”、 “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。 ”判断被 检查者运 动功能。5查体：如有
10、异常请在横线上具体 说明，如其他淋巴 结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛， 检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未 产或经产 式），如有异常情况 请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或 压痛；若扪及块物， 记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫
11、 及盆壁关系。左右两 侧分别记录 。6辅助检查：该项目根据各地 实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血 压患者、 2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康 检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“ ”、“” 、“”或“ ”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单5位。血钾浓度、血钠浓度为高血压 患者年度健康检查时应检查 的项目，建 议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建 议有条件的地区 为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部 X
12、 线片、B 超结果若有异常，具体描述异常结果。其中 B 超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。7中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中 华中医药学会颁布的 中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。8现存主要健康问题：指曾经 出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多 选。9住院治疗情况：指最近 1 年内的住院治 疗情况。 应逐项填写。日期填写年月，年份必须写 4 位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床， 请特别说明。医疗
13、机构名称应写全称。10主要用药情况：对长期服药 的慢性病患者了解其最近 1 年内的主要用药情况，西 药填写化学名（通用名）而非商品名，中药 填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况， “规律”为按医嘱服药， “间 断” 为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服 药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11非免疫规划预防接种史：填写最近 1 年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。6新生儿家庭访视记录表1姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名之男或之女。2出生日
14、期：按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 19490101。3身份证号：填写新生儿身份 证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、 联系电话、出生日期。5出生孕周：指新生儿出生时 母亲怀孕周数。6新生儿听力筛查：询问是否做 过新生儿听力筛查，若做 过 ，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移 动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇
15、铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断 为未见异常，否则为异常。口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常时，判断 为未见异常，否 则为异常。四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断 为未见异常，否则为异常。皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、 苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断 为未见异常，否 则为 其他相应异常。肛门：当肛门完整无畸形时，判断 为未见异常，否
16、 则为异常。 外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘 连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。8指导：做了哪些指导请在对应 的选项上划“ ”，可以多 选，未列出的其他指 导请具体填写。9下次随访日期：根据儿童情况确定下次随 访的日期，并告知家长。71 岁以内儿童健康检查记录表1填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。 “”表示本次随访时该项目不用检查。2体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部中国 7 岁以下儿童生长发育参照标准判断儿童体格发育情况，在相 应的“ 上”、 “中”、 “下”上划“”。3体格检查（1）满月时：皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。（2）3 月龄时：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否
