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1、1附件 1三级医院临床重点专科建设情况自评表医院名称： 专科名称： 序号 调查内容 分值 说明 得分 备注一 基础条件 100医院专科建设发展规划 5 医院有完善的专科建设管理组织和合理的专科建设发展规划，并组织实施。1发展环境 医院有扶持专科建设的政策或措施 5 政策措施齐全，本专科为医院内重点学科。独立单元，科室布局合理 10 专科设置符合相关标准，科室标识规范、清楚。床位数 10 至少有 1 个护理单元，床位总数在 30 张以上。2 专科规模每张床净面积6 平方米 10相关科室能够满足专科发展需要 10 医技科室整体实力强，设备设施满足需要。医疗设备 10 医疗设备能满足专科开展全部技术
2、项目需要，具有先进性和适宜性3支撑条件医院对专科经费投入情况 10 评估前 5 年投入 300 万元以上得 10 分。科室发展规划和实施计划 5 科室有详细的发展规划及具体实施计划病区管理 5 病区整洁，管理有序依法执业，落实医疗核心制度 5包括医疗核心制度在内的规章制度健全，科室依法执业。遵守诊疗技术操作规范 5 有诊疗技术操作规范，操作规范执行到位。质量管理方案和风险防范预案 5 有质量安全保障方案并认真组织落实。4科室管理岗位职责、行业建设 5 岗位职责明确，行业作风优良，科室成员团结协作，有良好的医德医风。二 医疗技术队伍 1005技术团队 整体实力 15医护人员的配备满足工作和发展需
3、要，形成技术团队，处理疑难重症能力强，各级医师能够掌握相应技术，对中青年医师进行科室核心技术的培养和锻炼。学科带头人或科主任实行技术垄断的，该项不得分。学术地位 5高级专业技术职称、博士生或硕士生导师、国家级或自治区级学术委员会任职、国家级或自治区级期刊任职。6学科带头人 临床能力 5能够掌握代表本专业先进水平的技术、具有本专业疑难病种的诊治能力、年主持开展新技术、新业务1 项以上、年应邀参加三级医院间疑难危重病例重大会诊 10 次以上、年主持科内专科查房 30 次以上。2序号 调查内容 分值 说明 得分 备注教学科研水平 5评估前五年指导毕业硕士生 2 名以上，主持国家级或自治区级课题 1
4、项以上，SCI 收录临床方向论著2 篇以上，获得自治区级科研成果二等奖 1 项以上。骨干数量 6 有与床位规模相适应的学科带头人，能够满足各专业方向可持续发展需要。学术地位 8 均任自治区级学术团体以上职务。临床能力 8能够掌握代表其专业方向先进水平的技术，具有其专业方向疑难病种的较高的诊治能力，有技术水平持续提高的制度保障，年主持开展新技术新业务 1项以上，年主持科内专科查房平衡每周一次以上，年应邀参加三级医院间疑难危重病例重大会诊 5 次以上。7学科骨干教学科研水平 8指导硕士生毕业 1 名以上，承担自治区级以上课题，5 年内获得省部级以上科研成果二等奖以上，SCI收录临床方向论著 1 篇
5、以上。年龄结构 5 年龄结构合理，能满足可持续发展需要。学历结构 5 研究生学历人员占医师总数的 70%以上。8医师队伍职称结构 5 高级医师总比例为 30%，中级医师约占 40%，各级人员比例可上下浮动 20%。人员数量、年龄结构、学历结构 5 人员数量满足要求，年龄和学历结构合理护士长能力 5 护士长业务水平高，管理能力强，符合科室工作要求9护理队伍护理专科业务培训及能力 5 经常性开展业务培训，整体护理业务能力强有专科人员培训计划并保证落实 5 培养方向明确，规划合理，落实到位10人才培养 进修学习情况5评估前 5 年到区外或国外专业进修人次数超过 10人次。三 医疗服务能力与水平 40
6、0整体实力强，特色突出 50能够独立开展三级医院本专业常规临床技术项目，特色显著，有 1 项以上疾病诊断、诊疗技术达到自治区或国内领先地位。平均年出院人数 5 年总出院人数 1500 人次以上。平均年门诊人次 5 平均年门诊人次 8 万以上。平均住院日 511总体水平疑难危重病例比例 25 结合出入院诊断，所列病种在出院患者中比例大于50%。亚专科与专科发展适应性 10 具有本专业必需的亚专科设置，每个亚专科有独立的科室和技术队伍。12亚专科建设 各亚专科的技术水平和服务能力 50 重点评估各亚专科的技术水平和疑难病种的诊疗能力3序号 调查内容 分值 说明 得分 备注13技术特色 技术特色与先
7、进性 50选择 5 项能代表本专业技术水平的技术进行评估，各项技术适应症合理、实施效果好。能否独立诊治本专科主要病种 40 能独立开展本专科主要病种诊治工作疑难病种诊治能力 40根据医院收治疑难病例总体情况，以及病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性，诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率判断）等打分。14诊治能力危重症诊治能力 40根据医院收治危重病例总体情况，以及病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率判断） 。创新项目的数量 10 近 5 年均有创新项目，带动诊疗技术水平不断提高。创新水平 20 创新项目具有先进性和临床应用性。15创新
8、能力临床转化能力 10 创新项目的临床转化能力强。年出院患者中区外患者比例 6年出院患者中盟市外患者比例大于 30%或区外患者比例大于 25%。进修医师来源情况 16 来源于区外三级医院进修医师比例超过 50%以上。对其他医院技术帮建情况 4 年度帮扶医院数量超过 3 家。技术推广情况 4 技术推广项目每年超过 2 次。16辐射能力学术报告情况 10 评估前 5 年，有 5 人次以上受邀在自治区外召开的国家级学术会议上做学术报告。四 医疗质量状况 300合理检查 15 通过抽查病历，查看检查项目是否合理合理用血 15严格执行临床输血技术规范和医疗机构临床用血管理办法 （试行） ，重点查看输血适
9、应症是否明确、是否进行输血前相关检查、输血申请单填写是否规范、申请用血的医生是否具备规定的资质、输血记录是否完整、是否对有输血反应的病例填写输血反应汇报单并返还输血科、一次用血、备血超过 2000ml 是否履行报批手续、输血后是否进行评价等。合理用药 15严格执行抗菌药物临床应用指导原则 ，重点查看用药适应症是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果并根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药等。病人满意度调查 10 病人满意度大于 90%得 10 分。17质量概况尊重和维护患者的权益，医患关系和谐 10重点了解手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、药物临
10、床实验、手术中特殊医疗器械使用、医疗器械临床实验前、假体植入等是否获得患者或其代理人书面知情同意。4序号 调查内容 分值 说明 得分 备注诊断符合率 10 诊断符合率在 95%以上。临床主要诊断、病理诊断符合率 10 符合率在 70%以上。单病种质量 80 选择本专科主要疾病进行单病种质量评价。诊疗效果 25 抽取 5 份死亡病例，分析每个病例诊断治疗处置情况。疑难病例讨论 20 讨论抽取 5 次疑难病例讨论记录，分析每个病例的讨论水平。甲级病案率 10 甲级病案率大于 90%。出院患者随访及治疗效果评价结果 10建立患者随访制度，重点病种的出院患者随访率大于 50%。择期手术患者术前平均住院
11、日 10根据本专科特点，科学掌握择期手术患者术前住院日。建立并实施专科分级护理质量标准 10基础护理、危重患者护理合格率 10 大于 95%。18病区质量预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况 10 制度健全，落实到位。专家出门诊情况 10 每天均安排高级职称人员出门诊，所有专家每周至少出 1 次门诊。开设专病门诊 5 医院开设了本专科方面的专病门诊。专科门诊服务质量 10 专科门诊管理有序，服务好，投诉少。19门诊质量门诊患者中预约挂号患者情况 5 已经开展了此项工作。五 科研与教学 100学术委员会任职 5 本学科多人担任职务，最高职务者担任自治区副主委以上职务。学术刊物任职 5 最高
12、职务者在省级刊物以上杂志任常务编委以上职务。20学术影响主办学术会议 5 5 年内主办过至少一次自治区级以上学术会议。21专科方向 专科的临床研究 5本专科有 2-3 个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体。国家级项目 12 有 3 项以上国家级项目得 12 分。22科研项目 部（省）级项目 4 有 4 项以上得 4 分。国家级、部（省）级科技奖励（一、二等） 10SCI 收录、中华医学系列杂志及统计源期刊论著 1023临床方向的科研成果 发明、新型实用、外观设计专利 55序号 调查内容 分值 说明 得分 备注本科生教学 4 临床教学不少于本课时的 80%，见习、实习
13、轮转安排合理、到位。24学生教育 研究生培养10评估周期内毕业博士生 10 人以上、硕士生 10 人以是/注：本表中带“”号的项目请在“备注”栏内填写具体数据或注明“是” 、 “否” ，需要另加说明的项目请在“备注”栏内一并注明。6附件 2自治区临床重点专科建设规划和人才培养计划表拟建设自治区临床重点专科名称1拟建设自治区临床重点专科项目规划项目名称 计划建设时间 主要建设方式 本项目的先进性请专家帮扶派人员进修自治区领先 国内领先请专家帮扶派人员进修自治区领先国内领先请专家帮扶派人员进修自治区领先 国内领先请专家帮扶派人员进修自治区领先 国内领先请专家帮扶派人员进修自治区领先 国内领先2.计划培训人数合计长期进修（半年-1年）中期培训（1-3 个月） 短期培训（半个月）医师护士技术人员管理人员其他总计拟建设自治区临床重点专科规划说明：注：拟建设重点专科较多，可另附页。
