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1、编号 JS000000001预防接种前告知记录本家长姓名 家庭住址邮 编 联系电话儿童姓名 性别 出生日期江苏省疾病预防控制中心第 1 页根据中华人民共和国国务院令第 434 号疫苗流通和预防接处管理条例第二十五条规定：医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。每次预防接种前需告之并询问和记录内容如下：一、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种和针（剂）次（ ）二、告知受种
2、者或者其监护人所接种疫苗作用（ ）三、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗的禁忌症：有无四、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗可能产生的不良反应和注意事项：有无五、监护人有无收到预防接种前告儿童家长书：有无六、本次预防接种前您有无仔细阅读“告儿童家长书”并了解和知道本次所需接种疫苗的相关内容：有无七、儿童出生史：足月顺产剖腹产早产难产不详其它 （注： ）八、受种者近期有无发热、咳嗽、腹泻、流涕等症状：有无；如有，请说明主要症状及发生时间体温 。九、既往有无过敏史：有无；如有，其主要过敏症状是（ ）十、既往有无神经及精神病史：有无；如有，病名是（ ）十一、受种者有无疫苗说明书中的禁忌症：有无（
3、 ）十二、受种者有无上述以外的其它疾病：有无；如有，请注明病名（ ）十三、受种者以往有无疫苗接种史：有无；疫苗接种后有无反应：有无；如有，是哪一种疫苗（ ）症状是（ ）十四、家族病史情况：（1） 、家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏等病史：有无；如有，请说明何人何病（ ） 。（2） 、家庭成员中有无疫苗说明书中注明的禁忌症：有无；如有，请说明何人何病（ ）（3） 、家庭成员中有无上述以外的其它疾病：有无；如有，请说明何人何病（ ）十五、受种者营养状况：好中差；面色：正常不正常（ ）口腔：舌苔（ ） 、咽部（ ）扁桃体（ ）颈部或/及腋下淋巴结有无肿大或压痛：有无其它（ ）十六、是否自愿接种
4、可替代一类疫苗的付费疫苗： 愿意 不愿意十七、实施意见：1、按国家有关规定，您的小孩是本次（ ）疫苗的接种对象，现根据您提供的儿童出生史、既往病史、家族病史和今天的询问诊等情况，未发现禁忌症。因此可以实施该疫苗的接种。但接种后可能出现局部红肿、发热等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等。你是否同意实施接种？如同意请签名认可。 （注：如不同意，则不需签名）2、你家小孩因（ ）原因，今天不能实施接种。如你有什么意见，请说明（ ） 。受种者或监护人签字（ ）当班医生签名（ ）告知和询问日期（ ）注：每个儿童装订成一本（30 页/本） ，保留在接种点，每次接种使用一页。另在儿童建卡时发一本“预防接种前告儿童家长书”给儿童家长携带回家了解并保管。
