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1、,第一篇,循证医学,运用最新、最有力的研究证据，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计、最安全有效的治疗方法来诊治病人。-王吉耀,循证医学,什么是循证医学,Evidence Based Medicine （EBM）整合病人的价值，临床医生的专业技能和最佳证据，将三者完美结合以制定出患者的治疗措施。 Sackett DL 2001,临床研究不断产生的新证据不仅可以否定曾经已被接受的临床诊断标准和治疗方案，也将随时被更强、更准确、更有效、更安全的新证据所取代。,无论是看门诊还是查房，临床医生每天都会遇到大量需要解答的临床问题。医生能够回答的问题不到1/3（We get answers
2、for less than a third (33%) of them）Covell DG, UmanGC, Manning PR. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985;103:596-9,为何循证,医疗,以机械通气相关性肺炎（VAP）的防治为例上机病人的体位对VAP的发生有否影响？关闭气管抽吸与开放气管抽吸，哪一种预防VAP的效果更好？2%洗必泰口腔清洗对预防VAP是否有效？如何恰当使用抗生素，降低VAP的死亡率？使用益生菌对预防VAP是否有效？非侵害性正压通气、生物膜、银
3、化合物等的适时应用是否有助于预防VAP的发生？,为何循证,医疗,胆囊切除术一直是国际上治疗胆结石的金标准。近20年来，国内一些学者认为对胆囊功能良好的胆结石患者采用保胆取石有望成为胆囊切除术的替代疗法之一。内镜保胆取石术的规范已收编入我国高等院校教材。临床问题：胆结石外科治疗，应该保胆还是去胆？,Cochrane系统评价 （及时传播最新证据）以2013年4月份为例，新增和更新的知识（共78篇）。 UsersDellDesktopNew & Updated Cochrane Summaries.htm,为何循证,新知识增长速度,前哈佛大学医学院院长Charles Sidney Burwell 告
4、诫他的学生：,“在十年之内，作为医学生你们学到的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你们哪一半是错误的。”,http:/ 2013,为何循证,医疗,现有的临床诊疗措施一半缺乏科学证据,是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？卫生部中国循证医学中心 四川大学华西医院 董碧蓉,不必要的诊疗胡大一认为：大量不需要介入治疗或不能从介入治疗中获益的患者正在被置入支架。相当一部分放支架的患者被“过度医疗”了。http:/ yrs for thrombolytic the
5、rapy）。临床研究早就证明糖皮质激素能加速胎儿肺成熟，但10年后才在临床得到应用（10 yrs for corticosteroids to speed fetal lung maturity）。28个里程碑式的临床试验结果只有2个在1-2年内用于临床实践 (Of 28 “Landmark” trials, only 2 had an immediate (1-2 year) effect on clinical practice -Fineberg 1987)。,为何循证,医疗,一些实际无效甚至有害的方法因从经验和理论上推断或从非人体研究结果判断可能有效而被广泛使用,经验可靠吗？理论推断可
6、靠吗？1980年以来，许多人体的大样本随机对照研究(randomized clinical trials，RCTs) 结果发现，一些理论上应该有效或经验认为有效的治疗方法，实际上是无效或害大于利，而另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于害，应该推广。动物实验可靠吗？更常见的是，许多动物试验结果在人体上应用却得出完全相反的结果。吴一龙,杨学宁.循证医学与临床研究. 循证医学. 2001,；1（1）：1-4,为何循证,医疗,为何循证,医疗经验可靠吗？,据统计，2010年全球用于尿毒症和透析治疗的费用已攀升至10,000亿美元。而在中国，2008年不完全统计的透析患者总数已超过10万人，且只占需要透
7、析病人总数的10%。目前每年用于透析治疗的费用已超过96亿，若所有尿毒症患者均能接受透析治疗，其耗费将超过国家卫生总支出的50%(被称为花费最昂贵的疾病)。侯凡凡院士 http:/ CooperBA.et al. Randomized，controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010,36（7）：609-19meta分析结果:早开始透析与高死亡风险相关(OR = 1.33, 95% CI: 1.18-1.49, p 0.00001)。Pan Y，et al. Association
8、of early versus late initiation of dialysis with mortality: systematic review and meta-analysis.Nephron Clin Pract.2012V120N3 :c121-31,原来认为绝经后女性进行雌激素替代治疗有可能减少心脑血管疾病的发生率，因为从理论上来说女性为什么心脑血管疾病的发生率会比男性低、发生时间晚，很可能与女性高水平的雌激素有关。为了验证这些理论的正确性，在美国进行了大规模的临床研究，绝经后女性一组给予雌激素替代治疗，另一组不给予，结果发现给予雌激素替代治疗组心脑血管事件的发生率不但没有
9、下降，反而增加了。因此，理论上有好处的治疗实际上是不是也有效，只有经过大规模临床研究才能证实，如果只是根据理论推断，反而会造成有害的结果。,为何循证,医疗- 理论推断可靠吗？,Animal research can often produce misleading results. People and animals are different in their reactions to drugs and in the way their bodies work.,世界范围先天畸形灾难性事件-被美国科学杂志月球列为20世纪十大科学错误之一。,为何循证,医疗 动物研究可靠吗？,为何循证,医疗
10、,如何规避医疗风险遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动。,卫生部三级综合医院评审标准实施细则规定以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。选择具有循证医学结论:经多中心、大样本论证推荐的1类、级指标为重点的核心质量指标。三级综合医院评审标准实施细则 第三节 单病种质量指标 （2011年版）卫生部临床路径管理指导原则（试行）规定 医疗机构的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则”。卫生部临床路径管理指导原则（试行规定） 2009年,为何循证,医疗,三甲医院建设的要求卫生部三级综合医院评审标准实施细则2011年第一章 六、科研及其成果推广1.6.2.1【C】：承担各级各类科研项目，获得院内外研究经
11、费，并取得研究成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）,为何循证,科研,提升科研水平发现有价值的研究课题被判为“Unknown Effectiveness”(效果不明)的诊断/治疗/预防措施是未来临床科学研究必须解决的问题，可以帮助科研人员和研究基金会从中寻找有研究价值的课题。系统评价的结论，往往是发现临床问题的去处。促进基础研究成果向临床应用转化北京大学肿瘤医院任军教授披露:中国肿瘤细胞免疫治疗基础研究取得进展，但与临床治疗脱节，目前临床治疗水平仍然落后国外至少5到10年。 中新网北京10月22日电http:/ .shtml,为何循证,科研,发现有研究价值的临床课题Me
12、ta分析可揭示单个研究中未阐明的问题，发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题或研究方向。,2/10/2018,为何循证,科研,以“ 阻滞剂治疗高血压的疗效研究”为例结论：进一步的研究需要探讨beta阻滞剂在不同亚组间疗效是否有差异或在不同年龄组间是否有差异。Wiysonge CS,et al. Beta-blockers for hypertension.Database Syst Rev, 2012,促进临床研究方法的科学化，以此提升临床科研水平。应用临床流行病学方法于临床科学研究(当前和未来临床研究的大趋势)，减少研究结果的偏倚和误差，从而大大提高临床研究质量和水平。向高质量证据学习研究
13、方法，同时也是制定研究方案的参考。,2/10/2018,为何循证,科研,临床医生在寻求和应用当前最佳证据来解答临床问题的过程中，其知识不断得到更新、更正和丰富。循证临床实践正是提倡基于问题的持续学习模式，以促使医护整体素质和专业水平不断提高。例如,美国推行的“以研究证据指导医师临床实践”的具体做法。,为何循证,人才培养,据美国30个州医疗质量改善及病人满意度3年统计数据循证实践后出院率提高了15.5 %神经外科住院时间缩短了50%医疗错误减少了62%医务人员闲置率从7.5 % 降到 0%医务人员对单位的认可度提高Charmel P, et al. Healthcare Financial Ma
14、nagement 2008; 62 (3):80-85,ICU病房机械通气相关肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞、导管相关血液感染和其他并发症显著减少。Dubose J,et al. J Trauma. 2010 Oct;69(4):855-60.每个住院病人的平均费用从循证干预前的$45,709减为干预后的$26,162(P = .009)。Perez KK,et al. Arch Pathol Lab Med. 2013 Sep;137(9):1247-54,循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生服务所面临的困境，不断提高医疗卫生服务质量、效率、效益的必由之路。,为何循证,管理,循证医学基本知识,什么是临床证据,临床证据是指：针对临床存在的病因/危害、诊断、预防、治疗、康复和预后等问题，运用临床流行病学研究设计的原理和方法，对患者实施干预措施后获得的结果。,医生在实践中最常遇到的临床问题采用终点指标(endpoint)如果结果真实，有可能改变我们的实践。给出证据级别和推荐强度 - Slawson and Shaughnessy,
