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1、哮喘与慢阻肺重叠综合征(ACOS),呼吸疾病国家重点实验室广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所郑劲平,仅供医疗专业人士参考。本次讲演仅代表专家个人意见，未经作者授权不得使用本材料,141901.022有效期至2014/08/13,郑劲平简介,广州呼吸疾病研究所副所长广州医科大学南山学院副院长、内科学二级教授广州医科大学附属第一医院呼吸内科主任医师呼吸病学会呼吸治疗学组副组长中国肺功能联盟总负责人美国胸科医学协会资深会员（FCCP）全球肺创议(GLI)肺功能专责指导委员会委员卫生部“肺功能推广”技术项目负责人在Lancet、JACI、Chest等发表论文200多篇主编肺功能学-基础与临床等专
2、著4部广州市优秀专家、广州市优秀教师获国家科技进步二等奖及省部级一等奖三项。,问题,哮喘与慢阻肺是同一疾病的不同表现？两个独立的疾病？ACOS的现状及其危害？ACOS如何诊断？ACOS的治疗特点？,哮喘与慢阻肺的异同点,慢阻肺与哮喘对支气管舒张剂的反应不同,ml,%,不同严重程度COPD患者吸入支气管舒张剂后FEV1和FVC改善的程度不同。严重程度越重者其FEV1增加越少，与之相反，FVC却增加越多,张富强、郑劲平，等。中华结核和呼吸杂志 2010;2:109-113,入选465例诊断为哮喘或COPD稳定期无呼衰和心衰的患者。采用支气管舒张试验比较患者支气管舒张前后FEV1和FVC的改变值和改
3、变率。,哮喘与慢阻肺,从定义上看它们是两个不同的疾病两者的临床表现不同、对治疗的反应不同、预后也有差别临床试验中两者相互排斥但，它们真的截然不同吗？,Shaya FT， et al. CHEST 2008; 134:1419,美国对Medicaid医保患者进行的研究，共纳入9,131 例患者(40-64岁),对哮喘患者随访21-33年后，发现有约16%的患者发展为不完全可逆的气流受限,Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CI, et al. Thorax. 2003 Apr;58(4):322-7.,主要慢性病的年龄发病规律,COPD合并哮喘的流行病学,Sorian
4、o JB, Davis KJ, Coleman B, et al. Chest 2003;124:47481.,数据来自第三次美国国家健康、营养调查 (NHANES III, 1988 -1994) 和英国普通医疗实践研究数据库 (GPRD, 1998),17%的患者存在两种以上的情况,19%的患者存在两种以上的情况,美国和英国的调查显示：17%19%的阻塞性肺病患者存在多种状况并存，并且随着年龄的增加而增加。其中，在老年患者中，哮喘合并COPD是最为常见的情况。,阻塞性肺病患者重叠征的百分比,年龄（岁）,Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728735
5、,70岁以上老年患者发生率超过50%男性较女性稍多，可能与吸烟有关,哮喘合并慢阻肺随年龄增加而增多,COPD合并哮喘的流行病学,澳大利亚维多利亚州随机抽取 7,005名成人 (45-69岁),ABRAMSON M, et al. Respirology (2002) 7, 325331,23.5%的患者为COPD合并哮喘,哮喘,哮喘+COPD,COPD,收集2010年10月-2011年3月在广州呼研所呼吸门诊初步诊断为哮喘或COPD的老年患者。分析单纯哮喘、COPD合并哮喘和单纯COPD三组患者的自然病史、临床特点、肺功能指标、胸部CT、诱导痰细胞学和治疗反应的差别。,秦茵茵，等. 中国呼吸与
6、危重监护杂志 2012;11(2):111-115,儿童哮喘患者亦有持续性通气功能下降,Covar RA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(3):234-41.,SRP：支气管舒张剂使用后FEV1%下降NSRP：支气管舒张剂使用后FEV1%未下降SRP vs NSRP: -0,24 vs 0.05， p 0.0001,研究访视（随机后月）,平均支气管舒张后FEV1%,25.6%的患儿存在每年支气管舒张剂使用后FEV1%下降1%或更多,回顾性分析，入选990例来自一项儿童哮喘管理项目队列的患儿，这些患儿曾随机接受布地奈德、奈多罗米（平喘药）或
7、安慰剂治疗4-6年。评估每年支气管舒张剂使用后FEV1下降至少1%的发生率和影响因素。,Christopher B. Cooper, MD. Barnes. Chest. 2000;117:10S-14S; Balmes et al, Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:787-796.,哮喘和慢阻肺：并不一定泾渭分明,10%/15%,喘息性支气管炎,哮喘与慢阻肺重叠并非新概念,哮喘,Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728735.,ACOS,早在1995年的美国胸科学会（ATS）的COPD指南中，定义了哮喘、慢性支
8、气管炎、肺气肿、COPD和气流阻塞，同时识别了11种不同症状。其中两种或两种以上情况的重叠占了所有11种症状重的6种。,慢性支气管炎,肺气肿,气流阻塞,ACOS的危害,肺功能下降更快生活质量更差住院率更高医疗资源消耗更多死亡率更高,吸烟哮喘病人肺功能年下降更快,女性吸烟者,非哮喘（n=9490）,哮喘（n=733）,P0.001,FEV1（L）,年龄（岁）,女性非吸烟者,非哮喘（n=8561）,哮喘（n=454）,P0.001,FEV1（L）,年龄（岁）,男性吸烟者,非哮喘（n=9332）,哮喘（n=630）,P0.001,FEV1（L）,年龄（岁）,男性非吸烟者,FEV1（L）,年龄（岁）,
9、非哮喘（n=5480）,哮喘（n=314）,P0.001,LANGE P, et al. N Engl J Med 1998;339:1194-200.,使用丹麦城市纵向流行病学人群数据和哥本哈根城市心脏研究数据，共17,506例受试者，其中1095例哮喘患者。评估哮喘和非哮喘患者的FEV1随时间的变化。,ACOS患者生活质量更差,Kauppi P, et al. Journal of Asthma, 2011;48:279285,入选1546例诊断为哮喘或COPD或两者具有的患者，基于患者报告的预后和回顾医疗记录数据，研究人群分为三组（1）哮喘组；（2）COPD组；（3）同时有哮喘和COPD
10、（重叠征组）。评估患者特征与健康相关生活质量的相关性。,ACOS患者急性发作的住院次数更多,Andersn H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. Clin Respir J 2013; 7: 342346.,每位患者的平均治疗次数,2000-2009年哮喘、COPD和重叠征的患者平均治疗次数。重叠征患者在所有年龄组中住院次数最多,芬兰2000-2009年健康数据库， 纳入哮喘和COPD患者，n=105,122,ACOS疾病经济负担明显提高,COPD合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6倍，是COPD的3倍,Shaya F-r, Dongyi D, Aka
11、zawa MO. et al. Chest. 2008. 134:14-19,美国对Medicaid医保患者进行的研究，共纳入9,131例患者(40-64岁),COPD合并哮喘使疾病的死亡风险明显提高,来自美国NHANES III调查的患者，经过长达15年的随访,Diaz-Guzman E, et al. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2011;8:400407,很重要，但是,临床医生的困惑：是否需要定义ACOS？如何定义？还需进一步的研究来明确机制，甚至有可能促进哮喘及慢阻肺疾病领域的进步。,“阻塞性气道疾病”
12、的定义,Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728735.,哮喘和COPD重叠征的定义,对于重叠征的清晰定义尚未达成共识40岁以前或任何年龄具有哮喘诊断记录，存在变化但是不完全可逆的气流阻塞慢阻肺患者伴有“哮喘样症状”，如反复发生的呼吸困难、喘息、咳嗽或者夜间胸闷加重，需要考虑重叠征的存在慢阻肺患者痰液嗜酸细胞增多或者特应征病史一些学者提出重叠征的诊断缺乏特定标准，如基于肺功能或症状,Al-Kassimi FA, Alhamad EH. Int J Chron Obstract Pulmon Dis. 2013;8:21-30,阻塞性气道疾病的临床和生理
13、学特点,* 支气管舒张剂后 PD15, 引起FEV1下降15%的高渗盐水激发剂量AHR, 气道高反应性;,Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728735.,重叠综合征的临床特征,Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728735.,哮喘合并COPD的特征,秦茵茵，等. 中国呼吸与危重监护杂志 2012;11(2):111-115,重叠综合征的炎症特征,*P55岁）稳定期阻塞性呼吸道疾病（哮喘和/或COPD）患者，评估重叠征的发生率、呼吸道并发症的特点和气道炎症特点。,COPD合并哮喘组过敏性鼻炎、外周血嗜酸细胞计数
14、明显高于COPD组,Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012; 7: 283-9.,*与COPD不合并哮喘相比，P0.05; 正常范围是400 IU/mL.,入选63例进行过肺功能检查的稳定期COPD患者，这些检查包括可逆性气流受限、动脉血气分析、诱导痰炎症细胞水平和胸部高分辨率CT。评估COPD合并哮喘症状与无哮喘症状患者相比的临床特征。,COPD 合并哮喘患者痰嗜酸粒细胞计数显著增加,r = 0.42,p= 0.0006,. ICS治疗后FEV1增加与痰嗜酸细胞计数具有相
15、关性,FEV1 (mL),痰嗜酸细胞（%）,Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012; 7: 283-9.,入选63例进行过肺功能检查的稳定期COPD患者，这些检查包括可逆性气流受限、动脉血气分析、诱导痰炎症细胞水平和胸部高分辨率CT。评估COPD合并哮喘症状与无哮喘症状患者相比的临床特征。,支气管壁增厚(BWT)在ACOS患者中比例明显更高,高分辨胸部CT,*与不合并哮喘相比，P0.05LAA, 低密度区； BWT ()支气管壁增厚0级； BWT ()支气管壁增厚1级以上,
16、Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012; 7: 283-9.,入选63例进行过肺功能检查的稳定期COPD患者，这些检查包括可逆性气流受限、动脉血气分析、诱导痰炎症细胞水平和胸部高分辨率CT。评估COPD合并哮喘症状与无哮喘症状患者相比的临床特征。,秦茵茵，等. 中国呼吸与危重监护杂志 2012;11(2):111-115,西班牙COPD共识中COPD-哮喘重叠综合征,具有固定气流阻塞的患者 （大于40岁），具备如下指标主要指标: （3项符合2项）支气管舒张剂反应性 15% 且较基线值改善400ml痰嗜酸粒细胞浸润有哮喘个人史 次要指标: （3项符合2项）总IgE高有过敏个人史出现2次以上支气管舒张剂反应性 12% 且较基线值改善 200ml,
