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1、常见症状 symptomatology,颜面、口唇,发 绀,四肢末端,常见症状-发绀,发绀(cyanosis)是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。注意：血液中异常的血红蛋白衍生物，如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白分别达到一定量时，亦可是皮肤黏膜呈类似发绀色。,发病机制发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示。正常血液中含血红蛋白为15g/dl,能携带20voi/dl的氧，此种情况称为100%氧饱和度。当毛细血管内的还原血红蛋白超过
2、50gL(5gdl)时(即血氧未饱和度超过6.5vold1)皮肤黏膜一般可出现发绀。注意：若患者血红蛋白增多（大于等于180g/L）或严重贫血（HB60g/L）亦可出现发绀。所以，在临床上所见发绀，并不能全部确切反映动脉血氧下降的情况。,病因和临床表现(重点) 1血液中还原血红蛋白增加(真性发绀)（中心、周围性、混合性发绀） (1)中心性发绀：此类发绀的特点表现为全身性、除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜的皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。 原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致SaO2降低所致。 分为:肺性发绀：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。常见于各
3、种严重的呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管的阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等；心性发绀：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺进行氧合作用而入体循环动脉，如分流量超过心输出量的13，即可出现发绀。常见于发绀型先天性心脏病，如Fallot四联症(右左)、Eisenmenger综合征等。,(2)周围性发绀： 原因：由于周围循环血流障 碍所致。 特点：表现在发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。这些部位的皮肤是冷的，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退。此特点亦可作为与中心性发绀的鉴别点。 可分为：淤血性周围性发绀：常见于引
4、起体循环淤血、周围血流缓慢的疾病，如右心衰竭、渗出性心包炎心包压塞、缩窄性心包炎、局部静脉病变（血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张）等；机制：体循环（静脉）淤血、周围血流缓慢，氧被过多摄取。 缺血性周围性发绀：常见于引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病，如严重休克、或者暴露于寒冷中和血栓闭塞性脉管炎、雷诺(Raynaud)病、肢端发绀症、冷球蛋白血症等。机制：前者为心输出量减少，有效循环血容量不足，周围血管收缩、组织血流灌注不足、缺氧；后者是肢体动脉阻塞或小动脉强烈痉挛收缩所致。,(3)混合性发绀： 中心性发绀与周围性发绀同时存在。可见于心力衰竭,此时,因肺部淤血,血液在肺内
5、氧合不足,加之周围血流缓慢,氧被组织摄取过多。2血液中存在异常血红蛋白衍生物 (1)高铁血红蛋白血症： 原因：各种化学物质或药物中毒引起血红蛋白分子中二价铁被三价铁所取代，致使失去与氧结合的能力。当血中高铁血红蛋白量达到30gL(3gd1)时可出现发绀。 常见于：苯胺、硝基苯、伯氨喹、亚硝酸盐、磺胺类等中毒所致发绀。 特点：发绀出现急剧，抽出的静脉血呈深棕色，虽给予氧疗但发绀不能改善，只有给予静脉注射亚甲蓝或大量维生素c，发绀方可消退，用分光镜检查可证实血中高铁血蛋白存在。 由于大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜面引起的中毒性高铁血红蛋白血症，也可出现发绀，称“肠源性青紫症”。,(2)先天性高铁血红
6、蛋白血症： 特点：自幼即有发绀，有家族史；而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因；身体一般状况较好。(3)硫化血红蛋白血症：为后天获得性。 原因：服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血红蛋白达到5gL(O5gd1)即可发生发绀。 特点：持续时间长，可达数月以上；血液呈蓝褐色；分光镜检查可证明有硫化血红蛋白的存在。,伴随症状 1发绀伴呼吸困难 常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等，而高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。2发绀伴杵状指(趾) 提示病程较长，主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。3发绀伴意识障碍及衰竭 主要见于某些药物或化学物质中毒、休克、急性
7、肺部感染或急性心功能衰竭等。,问诊要点 1发病年龄与性别 自出生或幼年即出现发绀者，常见于发绀型先天性心脏病，或先天性高铁血红蛋白血症。特发性阵发性高铁血红蛋白血症可见于育龄女性，且发绀出现多与月经周期有关。 2发绀部位及特点 用以判断发绀的类型。如为周围性，则须询问有无心脏和肺部疾病症状，如心悸、晕厥、胸痛、气促、咳嗽等。 3发病诱因及病程 急性起病又无心肺疾病表现的发绀，须询问有无摄入相关药物、化学物品、变质蔬菜以及在有便秘情况下服用含硫化物病史。,常见症状-心悸,（一）发生机制 心悸发生机制尚未完全清楚。 一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。 在心动过速时，
8、舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；,常见症状-心悸,心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，当心率缓慢时则感到搏动有力。在安静状态下和日常生活中，身心健康的人不会感到自己的心跳。当心率在加快、减慢或心律失常时，往往会感到心悸，但有时心率和心律正常者亦可有心悸。,心律失常如期前收缩（过早搏动），在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无
9、明显心悸。,心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如无症状的冠状动脉粥样硬化性心脏病，就无心悸发生。,常见症状-心悸,（二）病因 1心脏搏动增强 心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性，生理性者见于：健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；饮酒、喝浓茶或咖啡后；应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。,病理性者见于下列情况： (1)心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损
10、回流量增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥大，也可引起心悸。此外脚气性心脏病，因维生素B1缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸。,(2)其他引起心脏搏动增强的疾病：甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快。贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，心率加快导致心悸。发热，此时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。低血糖症、嗜铬细胞瘤等引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。,2心律失常 心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。
11、(1)心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。,(2)心动过缓：高度房室传导阻滞(二、三度房室传导阻滞)、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。(3)其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感觉。,3心脏神经症 由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。临床无器质性
12、心脏病的证据，预后良好，严重者可影响正常的工作和生活。,常见症状-心悸,(三)伴随症状1伴心前区痛见于冠状动脉粥样硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等。2伴发热见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。3伴晕厥或抽搐 见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。,4伴贫血见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢性贫血，心悸多在劳累后较明5伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。6伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进。,常见症状-心悸,（四）问诊要点1发作诱因、时间、
13、频率、病程。2有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。3有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。4有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。,胸痛（chest pain）,常见症状-胸痛,主要由胸部疾病所致，也可由其他（痛风、肝脓肿等）胸痛的程度存在个体差异（痛阈），与病情程度不完全一致。,常见症状-胸痛,（一）常见病因胸壁疾病：1、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；3、肿瘤：急性白血病、多发性骨髓瘤等。心血管疾病：1、心脏：冠心病（心绞痛 心肌梗死）、心肌病；2、血管：主动脉瘤、
14、主动脉窦瘤破裂；3、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌 等。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、痛风等。,（三）临床表现（重点）,发病年龄：青壮年（结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等）和中老年人胸痛（心绞痛、心梗、肺癌等）胸痛部位（疼痛部位和放射部位）：1、胸壁疾病（病变部位，炎症、疱疹）：2、食管和纵隔病变（胸骨后）；3、心脏病变（后、剑突下、可放射）4、肺部病变（肩部、腋下，可向上肢内侧放射）。胸痛性质：1、刀割样或灼痛带状疱疹；2、烧灼痛食管炎；3、绞窄
15、性痛伴重压窒息感 心绞痛；4、剧烈胸痛伴恐惧、濒死感 心肌梗塞；5、尖锐刺痛或撕裂痛干性胸膜炎；5、胸部闷痛肺癌；7、剧烈刺痛或绞痛伴呼吸困难或紫绀肺梗塞；8、突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛夹层动脉瘤。,影响因素及持续时间 自发性气胸:屏气、剧咳、用力诱发, 持续性 胸膜炎:深呼吸、咳嗽加剧,持续性 食管炎: 进食时加重,持续性， 服抗酸药可缓解 心绞痛：劳累、体力活动、精神紧张可诱 发，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可缓解，而心肌梗塞疼痛则无效，阵发性 心肌梗死：持续性,（四）伴随症状,胸痛伴咳嗽、咯痰和（或）发热气管、支气管、肺部病变；胸痛伴吞咽困难食管炎、食管癌；胸痛伴呼吸困难大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗塞等；胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克心梗、主动脉窦瘤破裂、大块肺梗塞等；胸痛伴咯血肺栓塞、支气管肺癌。,（五）问诊要点,年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、持续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。,
