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1、附件 1创建无烟医疗卫生系统工作计划县区卫生局（盖章）填表日期： 年 月 日 分类 单位性质机构数量12010 年达标数2011 年达标数省（区、市）级 2地（市）级 卫生行政部门 县（区）级 省（区、市）级地（市）级医疗机构（综合医院、专科医院、护理院、疗养院，妇幼保健机构 3）县（区）级省（区、市）级地（市）级公共卫生机构（包括疾病预防控制机构、卫生监督所、健康教育所、专科疾病防治机构） 县（区）级社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院其他医疗卫生机构小计总计填表说明：1.所有机构请按表中分类和达标时间附完整名单。2.所有卫生行政部门在 2010 年实现全面禁烟。3.妇幼保健机构属于公共卫生机构
2、，在此统计时列入医疗机构计算。附件 2无烟医疗卫生系统基础信息表1. 省（直辖市） 市（地级市）县 单位名称： 单位地址： 2. 单位分类 01）省级卫生行政部门 02）市级卫生行政部门 03）县（区）级卫生行政部门04）综合医院05）专科医院 06）护理院07）疗养院08）妇幼保健机构 09）疾病预防控制机构10）卫生监督所 11）健康教育所 12）专科疾病防治机构13）社区卫生服务中心（站） 14）乡镇卫生院 15）其他3. 单位信息1）负责人信息法人代表（负责人）姓名 电话 控烟负责人 姓名 电话 联系人 姓名 电话 联系人电子邮箱 2）员工信息正式职工数量 人聘任人员数量 人4. 单位
3、禁烟计划4.1 是否已实现全面无烟 1）是，已经于 年 月 日实现全面无烟的目标 2）否，计划于 年 月 日启动全面禁烟3）否，没有计划，原因是 附件 3无烟医疗卫生机构评估标准评分表评估标准 分值 得分一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划10分1本机构有控烟领导小组，并职责明确（2 分） 22各部门有专人负责控烟工作，并职责明确（2 分） 23将控烟工作纳入本机构的工作计划（包括资金保障） （3 分） 34本机构领导班子成员不吸烟（3 分，有 1 位成员吸烟扣 1 分，扣完为止）3二、建立健全控烟考评奖惩制度 5 分1.本机构有控烟考评奖惩制度（1 分） 12.有控烟考评奖
4、惩标准（2 分） 23.有控烟考评奖惩记录（2 分） 2三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 35 分1.本机构所属管辖区域至少在入口处、等候厅、会议室、厕所、电梯、楼梯等区域内有明显的禁烟标识（12 分，缺 1 处扣 2 分，扣完为止） 122.本机构室内场所完全禁止吸烟（13 分，每发现 1 个烟头扣 1 分，发现吸烟者无人劝阻 1 次扣 1 分，扣完为止。如工作人员室内抽烟，发现 1 个扣 2 分）133.设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道） （3 分） ，有明显的引导标识（2 分）54.机构员工不得穿工作服在吸烟区吸烟（5 分，发现 1 个扣 5 分） 5四、设有控烟监督
5、员和巡查员 10 分1.机构内设有控烟监督员和巡查员（2 分） 22.对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（3 分） ，有定 8评估标准 分值 得分期监督、巡查记录（5 分）五、开展多种形式的控烟宣传和教育 10 分1.有固定的控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）(3 分)32.有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等） （4 分） 43.有大众控烟宣传活动（如讲座、咨询等） （3 分） 3六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务 5 分1.有对职工进行控烟知识相关培训（包括劝阻技巧等） ，并有培训等记录（2 分）22.有劝阻工作相关记录及相关制度（3 分） 3
6、七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟 5 分1.掌握机构所有员工吸烟情况（2 分） 22.对员工提供戒烟服务（3 分） 3八、所属区域内禁止销售烟草制品 5 分1.医疗卫生机构内商店、小卖部不出售烟草制品（5 分） 5九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导 10 分1.医务人员了解吸烟的危害和戒烟的益处（4 分） 42.相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧（4 分） 43.相关科室的医生对门诊、住院病人中的吸烟者进行劝阻和戒烟指导并有记录（2 分）2十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话 5 分1.设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生（2 分） ，并有工作记录（1分
7、）32.设有戒烟咨询电话并有工作记录（2 分） 2总分 100评分说明：1. 无烟医疗卫生机构评估标准评分表总分为 100 分，达标标准为 80 分。2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九、十项进行评估，总分 85 分，达标标准为 68 分。3. 第一至八项标准中有 1 项为 0 分，即视为不达标。附件 4创建无烟医疗机构工作进度报表填报单位： 填报时间：2010年 月 日 开展项目活动名称 时 间 活动内容 活动文字、图片资料 备 注1. 基础信息调研2. 宣传和动员3. 创建活动*4. 督导检查5. 评估与通报6. 其他注：1. 此表由县区卫生局主管人员填报。自4月1日起，每2个月上报一次，凡属 2个月内开展的项目活动均应如实填报。 2. 如未开展活动，应在表上填报“无活动”。 *包括完善制度化建设、开展现状评估、全面无烟环境建设、开展全 员控烟知识培训、开展过程评估和效果评估填表人：
