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1、食品生产许可证申请书（示范文本）产品类别及申证单元饮料瓶(桶)装饮用水(饮用纯净水饮用天然矿泉水、饮用水)企业名称 全称(应与营业执照严格一致并盖章)（不盖章、复印章无效）注册地址 （与营业执照上登记注册的住所一致） 生产地点（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 （申请企业没有电子邮件的,可以不填） 申请日期 年 月 日国家质量监督检验检疫总局监制填写说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假。2、该申请书用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3、企业名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一
2、致。4、产品名称及其品种按照食品生产许可证实施细则或相应审查细则的有关规定填写。5、年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。6、企业提交食品生产许可证申请书时，应当同时提交以下材料：（1）企业营业执照、食品卫生许可证、企业代码证和企业负责人（法定代表人）身份证复印件各一式三份；（2）企业厂区布局图、生产工艺流程图（需标注关键设备和参数）各一份； （3）经质量技术监督部门备案的企业产品标准一份；（4）企业质量管理文件一份；（5）需要提供的其他相关证明（如 HACCP 证书、进出口卫生注册（登记）证、矿泉水开采许可证、取水许可证等一式三份）。7、该申请书封面必须加盖企业公章，企业公
3、章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。8、该申请书一式三份（公章复印无效）。质检总局、省局和市（地局）各存一份。9、该申请书用于首次许可证申请、期满换证申请和扩项申请。企业名称 应与营业执照登记的企业名称一致食品生产许可证编号首次申请企业不需填写此项，期满换证申请时填写；扩项时应填写已取证产品类别和证书编号法定代表人或负责人姓名及身份证号码与营业执照登记内容一致 经济性质与营业执照登记内容一致营业执照编号 有效期内营业执 照编号 卫生许可证编 号 有效期内卫生许可证 编号企业代码 有效期内企业代 码证编号 建厂时间 企业总人数 专业技术人员 数 占地面积 米 2 建筑面积 米 2固定
4、资产（现值） 万元 流动资金 万元年产总值 万元 年销售额 万元年缴税金额 万元 年利润 万元主导产品名称 瓶(桶)装饮用水、瓶(桶)装饮用天然矿泉水、瓶(桶) 装饮用纯净水企业基本情况是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）否是，证号是否通过 HACCP 体系认证、验证（证书号）否是，证号产品名称及其品种饮料瓶(桶)装饮用水(饮用天然矿泉水、饮用纯净水、饮用水) 升/桶牌天然矿泉水，牌饮用纯净水、牌饮用水产品执行标准瓶(桶)装饮用水：企业标准 瓶(桶)装饮用天然矿泉水：GB8537-1995瓶(桶)装饮用纯净水：GB17323-1998项目总投资 万元 （注册）商标 申报产品情况批量投产
5、时间 商标注册号 年设计能力（吨） 申证产品生产线 设计能力 年实际产量 （吨） 申证产品上年度产量生产值 申证产品上年度 产值 万元 年销售额 申证产品上年度销售 额万元年缴税额 万元 年利润 万元质量技术监督部门受理申请意见同意/不同意,年 月 日（印章）审查结论符合/不符合出厂检验方式自行检验/委托检验审查组长：签名年 月 日市（地）质量技术监督部门审定意见同意/不同意。年 月 日（印章）省级质量技术监督部门审定意见同意/不同意。年 月 日（印章）企业（集团公司、经济联合体）组织结构企业组织结构概述（应采用组织机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采
6、购部门等企业内部组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。）序号 分公司、生产厂点名称 营业执照所在地 生产场所所在地1 2 企业主要负责人员、工程技术人员一览表序号 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称 文化程度 专业 1王*男39总经理工程师大学食品工 234李张邓*男男女433628（兼质量负责人）销售经理车间主任检验员无工程师助工大专大专大专程市场营销食品工程化学分析企业主要生产设备、设施一览表 (一) 序号 名 称 规格型号 数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1粗滤设备多介质过滤器1完好制水车间广州水处理科技有限公司(中国)2001.022001.
7、03 活性碳过滤器1完好制水车间广州科技有限公司(中国)2001.022001.03精滤设备5um 精密过滤器1完好制水车间广州科技有限公司(中国)2001.022001.032超滤设备1完好制水车间北京科技有限公司(中国)2000.032001.03杀菌设备臭氧发生器1完好制水车间北京科技有限公司(中国)2001.012001.033紫外线环境杀菌系统1完好制水车间北京科技有限公司(中国)2001.01 2001.03瓶(桶)及盖的清洗消毒设施自动灌装线中二氧化氯消毒设备1完好灌装车间深圳食品机械有限公司(中国)2001.022001.044瓶盖消毒设备1完好灌装车间深圳食品机械有限公司(中
8、国)2001.022001.045管道设备清洗消毒设施管道反冲洗设备1完好制水车间深圳食品机械有限公司(中国)2001.022001.046车间空气净化设备及风淋门空气净化间及系统1完好灌装车间浙江净化设备有限公司(中国)2000.032001.03风淋门 1 完好灌装车间浙江净化设备有限公司(中国)2000.032001.037自动灌装封盖设备无菌灌装设备1完好灌装车间深圳食品机械有限公司(中国)2000.082001.03企业主要生产设备、设施一览表 (二) (样本)序号 名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期8灯检设施1完好生产车间深圳食品机械有限公司(中国)200
9、1.022001.039生产日期和批号标注设施打码机1完好生产车间北京印刷机械有限公司(中国)2001.022001.0310去离子净化设备RO 膜反渗透水处理系统1完好制水车间广州食品科技有限公司(中国)2001.012001.03 企业主要原材料、包装材料一览表 (样本)序号 名 称 规格型号年需要量（单位）执行标准代号 生产厂及国别12345自来水或水源水PC 饮用水桶聪明盖二氧化氯消毒剂瓦楞纸箱升55.50.1mm2%吨只只kg只GB5749-1985QB2460-99HG3669-2000GB6543-86自来水公司（中国）(按取水许可证允许取水的地址填写)公司(中国)公司(中国)公
10、司(中国)厂(中国) 企业主要检测仪器、设备一览表 序号 名 称型号规格精度等级数量完好状态检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1 无菌室 6 平方米 1 良好检验室自制 2005.3 高压灭菌锅YXQ.SG4B 2（压力表） 0-0.25Mpa0.01Mpa1良好2006.8.2检验室公司(中国)2002.102003.5微生物培养箱SPX-250B 检验室(中国) 2000.10 2001.033(温度计)0-100 0.51良好2006.11.2检验室厂(中国)2000.10 2001.034生物显微镜 1600 倍1良好检验室厂(中国)2000.102001.025浊度仪
11、0.01ntu1良好2007.2.15检验室厂(中国)1999.122001.026 计量容器量筒刻度吸管1000ml10ml10ml0.1ml22良好2006.5.8化验室玻仪器璃厂(中国)1999.122001.027酸度计0.01pH1良好2007.2.15检验厂(中国)1999.122001.02 室8 电导率仪 0.02us/cm1良好 2007.2.15检验室厂(中国)1999.092001.019分析天平 0.1mg 1 良好 2006.5.8检验室厂(中国) 1999.10 2001.02其它设备干燥箱(温度计)0-300111良好良好_2006.11.2检验室检验室厂(中国)厂(中国)2000.102000.102001.02.2001.02.10
