《西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划患儿情况登记表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划患儿情况登记表（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1附件一：患儿情况登记表患者编号：“民政部/李嘉诚基金会合作西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划”患儿情况登记表患者姓名： 患病类型:腹股沟疝气( 单侧) 腹股沟疝气 (双侧) 腹壁疝 脐 疝 阴疝 切口疝联系电话： （请填写有效电话信息）联系地址： 邮 编： 填表日期： 年 月 日SQ-患者-012申 请 须 知“民政部/李嘉 诚基金会合作西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划”（以下 简称“ 疝气手 术康复计划”）是中华人民共和国民政部与李嘉诚基金会在西部地区合作实施的一项公益项目，目的是为贫困家庭中年龄在 2 至 14 周岁之间的疝气患者提供免费手术，帮助他们解除疾患，健康成长。申请“ 疝气手术康
2、复计划 ”资助，请认真仔细阅读以下内容。 本表免费发放，所有申请资料由患者本人或其监护人（父母等）作为申请人负责填写，并保证所填资料的真实、准确和完整。本表一式两份，填写时请使用蓝黑钢笔或签字笔 “疝气手 术康复计划 ”仅承担医疗资金资 助责任，如果发生医疗纠纷或医疗事故，受助对象与医疗承办单位依照相关法律处理，与“疝气手术康复 计划” 项 目无关。 对申请人在申请资助中出现的虚假、伪造或隐瞒行为，将追索其所获得的全部资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼。 所有得到资助的患者及其监护人均有责任和义务配合本项目的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 患者照片及病历数据可用于
3、学术交流、资料刊用或科研课题研究。注：需随此表同时提交的补充材料（需附在登记表后）：1监护人和患儿的户口及身份证复印件，以及医疗参保复印件2、家庭享受国家救助的证件复印件（没有救助证的需出具一份贫困证明，并加盖公章）3患儿情况登记表父亲 母亲 其他监护人（注明与患者关系）姓名身份证号民族文化程度工作单位/经济来源健康状况联系方式家庭住址年收入 元申请人（患者或其监护人）意见本人声明，我已详细阅读申请须知，自愿接受 项目资助，并保 证以上所填写内容真实。 签名县（区）民政局盖 章年 月 日省级民政部门审核意见（盖章）年 月 日姓名： 性别： 民族： 出生日期：户籍所在地：身份证号码：手术医院：家庭享受国家救助类型：低保 五保 临时救助 其他患儿家庭情况说明
