《医疗机构校验申请书_blank》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构校验申请书_blank（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 - (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制表 1 填 表 说 明1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写 。3、 附表 2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、 附表 2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。5、 附表 2 服务对象；填写要求同 4。6、 附表 2 法
2、定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、 附表 3 在诊疗科目代码前的内用“”方式填报。8、 附表 3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、 附表 3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、附表 4 在每项空格中填写相应项目的人数。
3、11、附表 4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数” 、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员” 。13、附表 4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员” 、 “西药人员” 、“检验人员” 、 “护理人员” 、 “放射技术人员”及“其他卫生
4、技术人员”之和。5-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表 5-4-2“管理人员” 、 “工程技术人员” 、 “财会人员”及“其他人员”之和。14、附表 4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员” 、 “教学人员”中相应项目。 “其他中医”指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表 4-2 管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。16、附表 4 其
5、他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17、附表 4 康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18、附表 5-2 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表 6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20、附表 6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365 天或 366 天）除所得的商数。
6、 ”21、附表 6 实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜 12 点钟实际占用病床数（即每日每夜晚 12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 12 点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。22、附表 6 实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23、附表 6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分
7、娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24、附表 6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数25、附表 6 床位周转次数计算公式：出院人数 平均开放总床日数26、附表 6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数 实际开放总床日数27、附表 6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等费用。28、附表 6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：
8、床位费、药费、手术费、检查费等费用。29、附表 6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日表 2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 年 月登 记 号 (医 疗 机 构 代 码 )所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）分类性质(1)非 营利性 (2)营利性 ( )中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码姓名 性别男女 姓名 性别男
9、女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人 最高学历主要负责人 最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数备注隶属关系表 3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在 中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科02. 全科医 疗科 03. 内科03.01 呼吸内科 专业03.02 消化内科 专业03.03 神经 内科专业 03.04 心血管内科 专业03.05 血液内科 专业03.06 肾病学 专业03.07
10、 内分泌 专业03.08 免疫学 专业03.09 变态 反应专业03.10 老年病 专业03.11 其他04. 外科04.01 普通外科 专业04.01.01 肝脏 移植项目04.01.02 胰腺移植 项目04.01.03 小肠 移植项目04.02 神经 外科专业04.03 骨科 专业04.04 泌尿外科 专业04.04.01 肾脏 移植项目04.05 胸外科 专业04.05.01 肺脏 移植项目04.06 心脏 大血管外科专业04.06.01 心脏 移植项目04.07 烧伤 科专业 04.08 整形外科 专业04.09 其他05. 妇产科05.01 妇科 专业05.02 产科 专业05.03
11、 计划生育 专业05.04 优生学 专业05.05 生殖健康与不孕症 专业05.06 其他06. 妇女保健科06.01 青春期保健 专业 06.02 围产 期保健专业科06.03 更年期保健 专业06.04 妇女心理 卫生专业06.05 妇女 营养专业06.06 其他07. 儿科07.01 新生儿 专业07.02 小儿 传染病专业07.03 小儿消化 专业07.04 小儿呼吸 专业07.05 小儿心 脏病专业07.06 小儿 肾病专业07.07 小儿血液病 专业07.08 小儿神 经病学专业07.09 小儿内分泌 专业07.10 小儿 遗传病专业07.11 小儿免疫 专业07.12 其他08.
12、 小儿外科08.01 小儿普通外科 专业08.02 小儿骨科 专业08.03 小儿泌尿外科 专业08.04 小儿胸心外科 专业08.05 小儿神 经外科专业08.06 其他09. 儿童保健科09.01 儿童生 长发育专业09.02 儿童 营养专业09.03 儿童心理 卫生专业09.04 儿童五官保健 专业09.05 儿童康复 专业09.06 其他10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科 专业11.02 鼻科 专业11.03 咽喉科 专业11.04 其他12. 口腔科12.01 牙体牙髓病 专业12.02 牙周病 专业12.03 口腔粘膜病 专业12.04 儿童口腔 专业12.05 口腔
13、颌面外科专业12.06 口腔修复 专业12.07 口腔正畸 专业12.08 口腔种植 专业12.09 口腔麻醉 专业12.10 口腔 颌面医学影像专业12.11 口腔病理 专业12.12 预防口腔 专业12.13 其他13. 皮肤科13.01 皮肤病 专业13.02 性传 播疾病专业13.03 其他14. 医疗美容科14.01 美容外科14.02 美容牙科14.03 美容皮肤科14.04 美容中医科表 3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在 中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数15. 精神科15.01 精神病 专业15.02 精神 卫生专业15.03 药物依 赖专业15.04 精神康复
