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1、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,甲状腺结节流行病学,触诊： 甲状腺结节患病率为37B超：甲状腺结节的患病率为2076甲状腺结节中癌的患病率为515,甲状腺结节定义,1.甲状腺结节 是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变,2.能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节,3.体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作甲状腺意外结节,超声检查,甲状腺结节的首选方法对触诊怀疑，CT、MRI PET检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。,超声对结节的判断,良性：1 纯囊性结节；2由多个小囊泡占据50以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99以上为良性恶性： 实性低
2、回声结节； 结节内血供丰富(TSH正常情况下)； 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如； 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化： 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、 边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。,FNAB的价值,直径1 CM的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。下述情况下，FNAB不作为常规： 经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节” 超声提示为纯囊性的结节： 根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。,FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,甲状腺良性结节，可每隔612个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，
3、随访问隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。,甲状腺结节的随访,随访中结果评判,随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50以上，或至少有2条径线增加超过20(并且超过2MM)对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。,良性甲状腺结节的治疗方法,1.多数良性甲状腺结节仅需定期随访2.少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘(radioiodine，RAI),甲状腺结节绝对适应症,出现与结节明显相关的局部压迫症状合并甲状腺
4、功能亢进内科治疗无效者胸骨后或纵隔内结节进行性生长 A：临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。 B：因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对,良性甲状腺结节的非手术治疗,TSH抑制治疗：应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节经皮无水酒精注射经皮激光消融术射频消融TSH控制于正常范围下限，即0406 mUL,甲状腺结节的临床评估和处理流程,分化型甲状腺癌(DTC),PTCFTCHuerthle细胞肿瘤嗜酸性细胞肿瘤,DT
5、C预后,大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高但某些组织学亚型预后差 PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型 FTC的广泛浸润型 低分化型甲状腺癌,DTC的治疗,手术治疗术后131I治疗术后TSH抑制治疗,DTC的全近全甲状腺切除术手术,童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史：原发灶最大直径4 cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移：伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)。 全近全甲状腺切除术的
6、相对适应证是： 肿瘤最大直径介于l4 cm之间 伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。,DTC的甲状腺腺叶+峡部切除术,1.局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶1 CM、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。2.甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4 CM、复发危险度低、对侧腺叶内无结节3.微小浸润型FTC。,DTC手术中央区淋巴结的处理,上界甲状软骨下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前淋巴结,手术后行131I治疗的DTC患者，如何评估肿瘤是否临床治愈?,没有肿瘤
7、存在的临床证据。没有肿瘤存在的影像学证据。清甲治疗后的RxWBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131 I。TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg(一般为Tg2mUL时癌症相关死亡和复发增加高危DTC患者术后TSH抑制至01 mUL时，肿瘤复发、转移显著降低。低危DTC患者术后TSH抑制于0105 mUL即可使总体预后显著改善低危DTC将TSH进一步抑制到01 mUL时，并无额外收益,DTC的辅助性外照射治疗,以局部姑息治疗为目的；有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或131I治疗；疼痛性骨转移；位于关键部位、无法手术或131 I治疗(如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔
8、或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等),DTC的化疗,化学治疗仪作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星(阿霉素)是唯一经美国FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物,DTC的靶向药物治疗,索拉非尼、舒尼替尼、凡得替尼、阿昔替尼、莫替沙尼和吉非替尼等至今尚无一例患者出现完全治愈，部分缓解率最高也不到50，而且这种缓解率难以长期维持有相当一部分患者因为并不少见的副作用或者肿瘤进展而终止用药,DTC的随访中Tg的价值,Tg随访的价值,DTC复发的处理,手术切除131I治疗(病灶可以摄碘者)外放射治疗TSH抑制治疗情况下观察(肿瘤无进展或进展较慢。并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的难治性DTC患者),DTC的临床处理流程,
