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1、淮卫疾控201311 号关于转发淮安市脑卒中和心肌梗死病例报告工作规范（试行） 的通知各医疗卫生单位：近年来，心脑血管疾病已成为我区居民死亡的首位原因。为及时掌握我区心脑血管疾病发病、死亡情况，分析评价其发生、流行、预防控制效果，规范开展报告工作，确保监测数据的及时性、完整性和准确性，现将市卫生局制定的淮安市脑卒中和心肌梗死病例报告工作规范（试行） （淮卫办发2013291 号）印发给你们，并提出如下要求，请一并贯彻落实。一、加强组织领导，明确工作职责区卫生局成立淮阴区脑卒中和心肌梗死病例报告领导小组，负责组织实施、综合协调、督导考核和信息发布。区疾控中心要制定工作计划、方案，负责培训、督导、
2、质量检查，定期开- 2 -展漏报调查，及时整理数据并上报。各医疗卫生单位要加强组织领导与协调工作，建立健全登记报告管理组织与登记报告制度，指定专门部门或专人负责审核、上报。二、加强业务培训，提高报告准确性和规范性区疾控中心近期要举办一期脑卒中和心肌梗死病例报告工作规范培训班，重点培训报告病种、范围、时限、方法和流程。各单位要对医务人员 及乡村医生做好相关培训工作，切实做好脑卒中和心肌梗死病例发现、登记、管理、报告工作。三、强化督导考核工作各单位要按照淮安市脑卒中和心肌梗死病例报告工作规范（试行） 要求，做好各类资料的收集、整理、审核、汇总、统计等工作。区卫生局将组织相关人员定期开展漏报调查和质
3、量考核。 附件：1.淮阴区脑卒中和心肌梗死病例报告工作领导小组2.淮安市脑卒中和心肌梗死病例报告工作规范（试行） （区卫生局网站下载）淮安市淮阴区卫生局 2013 年 1 月 16 日- 3 -附件 1：淮阴区脑卒中和心肌梗死病例报告工作领导小组组 长：张民强 区卫生局副局长副组长：杨小冬 区卫生局疾控科科长陈云培 区疾控中心副主任成 员：唐 勇 区疾控中心慢病科科长朱丹丹 区疾控中心慢病科副科长- 4 -附件 2：淮安市脑卒中和心肌梗死病例报告工作规范（试行）随着社会经济发展，人口老龄化以及生活方式的转变，慢性非传染性疾病已经成为危害居民健康的重大公共卫生问题。其中，心脑血管疾病已成为我市居
4、民死亡的首位原因。脑卒中和心肌梗死病例报告工作是开展心脑血管疾病防控工作的一项基础工作，长期系统地对辖区内的心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中病例进行报告，有助于动态了解心脑血管疾病发病、死亡的变化规律，探索其危险因素，为分析评价其发生、流行和预防控制效果，并为卫生决策、科学研究等工作提供数据支持和科学依据。为规范开展我市脑卒中和心肌梗死病例报告工作，确保监测数据的及时性、完整性和准确性，根据卫生部疾病预防控制局全国慢性病预防控制工作规范（试行） ，结合我市实际，特制定本工作规范。一、组织机构及职责（一）卫生行政部门。 负责辖区脑卒中和心肌梗死病例报告工作相关规范、方案和规划制定、组织实施、综合协调
5、、督导考核、信息发布与经费安排。（二）疾控机构。 各级疾控机构依据上级下发的计划、方案，制订并实施辖区工作计划和方案。负责本辖区的培训、督- 5 -导、质量检查，定期开展漏报调查。审核数据质量，剔重和死亡补发病，并及时整理上报数据。定期分析报告数据，并及时上报上级疾控机构和本级卫生行政部门，反馈有关报病机构。做好本级报告数据的保存和管理。（三）县及县级以上医疗机构。 在辖区疾控机构的指导下，负责本规范规定疾病的登记报告工作。建立健全本单位登记报告管理组织与登记报告制度。按要求及时、准确、完整地填写报告卡（包括门急诊、住院和来院已死亡病例） ，指定专门部门或人员审核、上报。协助疾控机构开展登记报
6、告工作的漏报调查和质量考核。发现监测工作中存在的问题，及时反馈给当地疾控机构。（四）基层医疗卫生机构1、社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 。 负责辖区内登记报告信息的收集、整理和汇总，按时上报县(区)疾控机构。开展多种形式的质量控制，对辖区内报告工作进行培训和指导，定期检查所管辖村医的工作质量。对县(区)疾控机构要求核实的病例进行调查。发现监测工作中存在的问题，及时反馈给县(区)疾控机构。建立健全本单位院内临床诊治过程中的登记报告管理组织与登记报告制度，及时、准确、完整地填写报告卡，指定专门部门或人员审核并按程序报告。2、社区卫生服务站（村卫生室） 。 负责收集辖区内新发个案信息，上报社区卫生服
7、务中心(乡镇卫生院)。协助社区卫生- 6 -服务中心（乡镇卫生院）对辖区内病例进行核实和对漏报病例进行补报调查。二、信息登记报告（一）报告病种。 以急性心肌梗死（ I21-I22） 、心脏性猝死（I46.1） 、脑卒中（I60-I64） （指：原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）等心脑血管事件作为报告病种，并用 ICD-10 进行编码。因本登记病种为心脑血管事件，故若同一患者的同一疾病（脑卒中或心肌梗死）反复发作，间隔超过 4 周（28 天）的，应视为两次发病事件，分别予以报告；若两次发病的时间间隔不足 4 周（28 天）的，则视为一次发病事件，只需报告一次。（二）报告对象和
8、范围。 辖区内所有户籍和常住人口（过去 12 个月中，累计居住 6 个月及以上者） 。各级各类医疗机构对来医院就诊的所有病例都要进行登记报告。（三）报告单位和报告人。 各级医疗卫生机构均为报告单位，各级医疗卫生机构的医务人员为报告人。（四）报告方法。 建立脑卒中和心肌梗死病例登记报告网络。采用卡片或（和）电子报告的方式。有条件的地区从医院信息管理系统（HIS）获取相关信息，但基本项目须完整无缺。（五）报告流程。 脑卒中和心肌梗死新发病例在就诊或死亡时报告单位应使用淮安市慢病病例登记报告卡 （附录 1，以下简称报告卡）进行登记报告。- 7 -1、新发病例报告（1）县及县以上医疗机构对于在本医疗机
9、构就诊的脑卒中和心肌梗死初诊和心脏性猝死病人，首诊医师应详细填写报告卡，并在病人病历、门诊日志或病史首页上注明“XX 病新发已报” 。医疗机构负责登记报告的部门应指定专人负责每个工作日收集报告卡，收集报告卡后逐张检查填写质量，不合格者应立即退回补填，填写合格者应登记淮安市县及县以上医疗机构慢性非传染性疾病发病报告登记表 （附表 1） ，并在每月 10 日之前将上月所有报告卡报送所在县（区）疾控机构。（2）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)初诊的脑卒中、心肌梗死和心脏性猝死病人，首诊医师应填写报告卡，并在病人病历、门诊日志或病史首页上注明“XX 病新发已报” 。社区卫
10、生服务中心(乡镇卫生院)的预防保健部门负责定期收集本院和辖区内各社区卫生服务站（村卫生室）脑卒中、心肌梗死和心脏性猝死病人新发病例的报告卡，整理核实后填写淮安市街道（乡镇）医疗单位慢性非传染性疾病发病报告登记表 （附表 2） ，于每月 10 日前将报告卡寄送县（区）疾控机构。（3）社区卫生服务站（村卫生室）社区卫生服务站（村卫生室）的医生发现辖区内脑卒中、- 8 -心肌梗死和心脏性猝死病人应认真核对，发现未报的病例需进行调查，核实诊断后填写发病报告卡，并在每月 5 日前将报卡寄、送至所属社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 。2、更正诊断报告报告单位医师在发现病人原先诊断需要修改或更正时，应重新填写
11、报告卡报告病人现在诊断情况，并在报告卡上的“订正卡”处打“” 。3、死亡病例报告（1）医疗机构死亡病例对于在医疗机构内死亡，根本死因为脑卒中、心肌梗死和心脏性猝死的病例，经治医师除填写居民死亡医学证明书外，还需填写报告卡相关内容。未报发病的死亡病例：若死者以前曾经被诊断为脑卒中和心肌梗死的急性事件，经治医师应详细填写发病报告卡的有关内容，包括病人最初诊断名称、诊断时间和诊断单位等（如初诊即死亡者则填写本次就诊信息） ，同时填写死亡时间和死亡原因，并在报告卡上的“发病卡”和“死亡卡”处同时打“” 。已报发病的死亡病例：对于确定已经报告过脑卒中和心肌梗死发病的死者，经治医师只需填写病人的基本信息以
12、及本次诊断名称、死亡时间和死亡原因等信息，并在报告卡上的“死亡卡”处打“” 。（2）家中死亡病例- 9 -未报发病的死亡病例：对于家中死亡者，所在地社区卫生服务站(村卫生室)的医生在上门核实信息填写死亡原因调查表时，如果发现死者曾经被诊断为脑卒中、心肌梗死和心脏性猝死的病例而没有报告时，则应该详细询问家属诊断时间、诊断名称、诊断依据和诊断单位等信息，填写在报告卡上，同时填写死亡时间，并在报告卡上的“发病卡”和“死亡卡”处同时打“”后上报所属社区卫生服务中心(乡镇卫生院)。已报发病的死亡病例：对于确定已经报告过脑卒中和心肌梗死的病例发病的死者，社区卫生服务站（村卫生室）的医生不需再填写慢病报告卡
13、，而由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的医生根据死亡原因调查表判定根本死因，填写死者的基本信息、死亡时间和死亡原因，并在报告卡上的“死亡卡”处打“”后报区（县）疾控机构。（3）死亡病例补充发病报告社区卫生服务中心（乡镇卫生院）防保医生和县（区）疾控机构每季度至少一次将辖区死因登记信息系统中根本死亡原因为脑卒中、心肌梗死和心脏性猝死的病例和发病登记报告资料进行核对，如发现根本死因为上述疾病并且在 1 年内死亡者，无发病报告信息者，应填写淮安市慢病死亡病例补充发病报告数据核对表 （附表 4） ，并通知社区医生或村医生上门调查了解情况，补填慢病报告卡。如果死者发病信息无法获得，应根据居民死亡医学证明书
14、的内容使用报告卡进行死亡补发- 10 -病报告，并在诊断依据“死亡补发病”处打“” ，死亡补发病时诊断时间和死亡时间相同。4、疾病编码 报告卡的疾病编码统一使用疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本 （ICD-10） 。报告卡由县及县以上医疗机构和县(区)疾控机构统一编码，其他具备编码能力的医疗机构也可自行编码。5、信息反馈和交换县(区)疾控机构每个月收集报告卡后应及时进行整理，对辖区内跨区报告病例或外地病例报告卡使用淮安市慢性非传染性疾病登记病例反馈表 （附表 3）进行反馈或交换。（1）本辖区内跨乡镇/街道报告病例信息和数据库应及时反馈至其住址所在地的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)；（
15、2）对于户籍在我市其他县（区） ，且非本地常住人口病例，反馈表、报告卡和数据库应定期交换至其户籍所在的县（区）疾控机构。6、重复报告处理（1）重复报告判断标准因病人常重复就诊，容易出现重复报告的现象。如经核实的同一患者有两张或两张以上报告卡，疾病诊断完全一致，并且可以排除新发疾病（如急性心肌梗死和脑卒中 28 天以内的多次发作） ，即可认为是重复卡。- 11 -（2）重复报卡处理经核实确为重复报卡应先检查原有信息是否需要补充或修改，然后在重复卡上写上原报告卡卡号，注明“重复”字样另行保存。（3）查重各级医疗机构每季度对本单位的报告数据库进行一次查重工作，对于按照判断标准确定为重复报卡者可直接在
16、系统中进行合并修改或删除；社区卫生服务中心（乡镇卫生医院）查到可疑重复卡，应通知患者所在地区社区卫生服务站(村卫生室)进行核实。县（区）疾控机构每季度对报告数据库进行一次查重工作，确定为重复报卡者可直接在系统中进行合并修改或删除；如为疑似重复卡，应通知患者所在地区社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进行核实，确认重复后再行处理。7、报告流程及时间 登记报告采取逐级上报的方式：（1）医疗机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）每月10 日前向县（区）疾控机构上报上一月的发病登记报告卡和原始数据库；（2）县(区)疾控机构在每季度下个月 15 日前将数据库报市疾控中心，并在每年 2 月 1 日前将上一年度数据库报送市疾控中心。（3）市疾控中心按省疾控中心要求及时上报有关报表和数- 12 -据。三、信息管理各报告单位和县（区）疾控机构应制定登记报告信息资料管理制度，并指
