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娄底市老工伤人员旧伤复发特殊门诊医疗资格申请表姓 名 性别 年龄 身份证单 位 联系电话受伤日期 受伤部位 伤残等级自主选择治疗医院（限 1 家）本人或委托人签名： 年 月 日协议医疗机构意见 盖 章年 月 日工伤管理科意见经审核，同意按下列 项办理。1、经专家评审，符合老工伤人员旧伤复发门诊治疗资格，其中特殊门诊费用标准限额为每月 元。2、根据本人意见和协议医疗机构意见，在 医院进行门诊挂帐治疗，费用由医院统一结算。3、不符合老工伤人员旧伤复发门诊治疗资格；4、其它：经办人： 负责人： 年 月 日处领导审批 年 月 日
