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1、 心律失常的治疗对策一：室性心律失常室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的 QRS 波群。2：ECG 特点：提前发出、其前无相关 P 波、QRS 波宽大畸形0.12”、 ST-T 与 QRS 主波方向相反、完全代偿间歇。3：病因：可见于正常人。烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。麻醉、手术、假腱索。4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。6：ECG 定位：左室室早：V1qR V6 rS右室室早：V1 rS V6 qR7；室早的临床
2、意义：下列情况应重视a: 有器质性心脏病基础：CHD AMI 心肌病、瓣膜病。b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF40bpmd 的室性心律均称为室性心动过速。单形性室速的治疗策略：QRS 波群形态恒定。预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT 无加。速倾向。反复单形性室速：持续数秒，多.呈 LBBB 。病机：可能属非折返所至。病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。治疗：镇静、休息、（-） 、慢心律。特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。病因：不明。右室流出道室速： a 胸导呈 LBBB.间隔部：I 导呈低幅多相。游离壁：I 导呈
3、 R.。 左室流出道室速： avF 呈 R胸导呈 RBBB。左室特发性室速：左后分支区域最多见。RBBB+左前分支阻滞。QRS0.11-0.14”电轴左偏或极度右偏。治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。药物难以控制复发，则射频消融。支折反或并行心律性室速：病机：束支折性：束支间大折返。并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞治疗：无症状，不治疗。有症状，心律平、胺碘酮。束支折返：可消融右束支根治。加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度 AVB、AMI。治疗：良性，治原发病。具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成 Vf 倾向。发性持续性室速：
4、病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、 药物中毒 。病机：心室的局部折返。特点：反复发作，心率 160-200bpmQRS 0.12-0.14”.。治疗：缺血引起的：利多卡因。 药物中毒：停药，利多卡因。血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。反复发作者：ICD、射频消融。双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。表现为两种电轴相反的 QRS 波群。治疗：停洋地黄，补钾镁、120bpm 用利多卡因。恶性单形性室速： p230bpm 血压下降 休克 左心衰无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起室颤。治疗：立即同步直流电复律。药物不能防止复发者：ICD除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常药
5、物，体力负荷过重。多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的 QRS 波群形态，节律不规则，p200bpm 常持续 10 个以上，易发展成室颤。伴 Q-T 间期延长（尖端扭转性室速）a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主神经不平衡、影响心室复极的药物。病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发活动、早后除极有关。ECG：长间歇，QT 长 T U 波增宽，早搏的短周期引起室速发作。症状：晕厥、阿斯发作、猝死。治疗：去除病因。提高心率：阿托品、异丙肾、A V 起搏。静脉补钾、镁。持续发作者：直流电击终止。禁用 Ia Ic 类 ，可试用 Ib 类。b：先天性：病因：与
6、遗传有关。病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、 受体兴奋心率增快到一定程度诱发。临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。治疗： 受体阻滞剂首选，阿托品或 A V 起搏治疗，持续发作者：直流电击终止。药物无效可作左侧交感神经切除。置入 ICD Q-T 间期正常：A：病因：多见于冠心病。病机：折返。ECG：呈多形性，基础心律时 QT、T 或 U 波正常。治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。起搏无效，异丙肾使病情加重恶化室速灶或室壁瘤切除。射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。B：伴发极短的联律间期：病机：触发活动（早后除极）有关。
7、特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms） 。基础心律时 QT、T 或 U 波正常。临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。治疗：异搏定有效，余无效。二：室上性快速心律失常：（一）：窦速：指成人心率100bpm/min。病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。分类：1；不适当窦速。2：窦房结折返性心动过速。治疗：1；口服或静脉 受体阻滞剂2：不能用 受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。（二）：房早：期前发生的 P 波（可直立或倒置） ，P-R0.12” P 与窦 P 稍不同。交界区早搏：期前发生的 P 波，在 QRS 波之前-R70ms RP一次。 （-）剂豫防发作。 型尽管用抗心
8、律失常药物仍复发。a)无症状或症状轻。 抗心律失常药物预防发作未确定。b) 每三个月有症状性房颤 转复即可或用心律平、胺碘酮、发作一次。 率，房室结改良，起搏器安装。射频消融成功率 70-80%。注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察 24h 并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。C：AP 前传引起及 HCM 房颤，血压不稳，立即电复律。（2）：持续性房颤：复律：适应症；食道超声心房内无血栓或75 岁、CHF、UAP、MI（6 个月内） 、SSS、二度以上 AVB、束支传导阻滞、QRS0.12”
9、。胺碘酮：口服：住院者 1.2-1.8/d,总量达 10g门诊者 0.6-0.8/d 总量达 10g 0.2-0.4/d 维持。静脉：5-7mg/kg30-60min 内静注。然后 1.2-1.8g/d 静脉滴注或口服总量达10g射频消融：成功率 50%。（3）永久性房颤：不能转复的或1 年的房颤。治疗：控制心室率：静息时 60-80bpm 活动时 90-115bpm。洋地黄类、 受体阻断药、维拉帕米或合心爽。抗凝治疗；血栓栓塞的危险因素分层高危：有血栓栓塞史或 TIA 史、高血压收缩160mmhg、左心功能障碍尤其有心衰者、75 岁女性、瓣膜或置换人工病瓣膜。中危：DM、CHD、65-75
10、岁之间、甲亢、低危：无以上情况、3.0”窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间2 秒。符合上述之一既可确诊。2：可疑病窦：40bpm/min窦缓心率50bpm/min窦缓心率60bpm/min 在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。显著的窦性心律失常，RR 间期多次超过 2 秒。 符合上述之一为可疑。3；病因：各种器质性心脏病。迷走神经张力过高（功能性病窦） 。心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏35 bpm/min，为双结病变。心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物 性病窦） 。4：临床表现：脑：头
11、昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。心脏：心衰、心绞痛。全身：乏力。4：窦房结功能的评价：（1） Holter：心率2 秒、快-慢综合征有2 秒长间歇、双结病变。（2）阿托品试验：阿托品 2mg 静注，20min 内心率1500ms 为阳性，2000ms 可诊断。B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）525ms 有较大的诊断意义。C：SNRT 正常，但随后的 PP 间期明显延长称继发性的SNRT 延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。D：调搏频率130bpm/min 出现文氏可能合并房室结功能低下。窦房传导时间（SACT）：正常值200ms 为显著延长，诊断的敏感性只占 50%。固有心率的
12、测定：先心得安 5mg（0.1mg/kg）10min 后阿托 品 品 2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于 评 评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经 经张力增高，可致功能性病窦。（4）治疗：1：治疗原发病。2：永久起搏器治疗：类别 适应症I 明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓） 。a 症状与窦房结功能障碍未见直接相关。b 症状轻微，清醒时心率3s。清醒时心率3s、逸搏频率40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。度型 AVB，逸搏 QRS 波宽。a 有症状的度。度型 AVB，逸搏 QRS 波窄（a） 。.无症状的度型+远端阻滞（b）无症
13、状的度。b 度 AVB 伴左心功能不全及充血性心衰。神经肌肉疾病引起的度。 无症状的度。无症状的度型。阻滞在希氏束以上。慢性双束支阻滞和三束支阻滞：分类 适应症 间歇性度 AVB。度型 AVB。交替出现的束支阻滞。a 当其他可能因素（特别是 VT）被排除后不能证明归因于 AVB 的晕厥。 无症状病人，偶尔 ESP 检查中 H-V 间期延迟明显（100ms） 。偶尔 ESP 检查中发现起搏引起的非生理性的 His 以下阻滞。b 神经肌肉疾病引起的 AVB 伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。（四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：类别 适应症 持续的度 AVB ，阻滞水平在His 内或后，
14、伴 双束支阻滞。或阻滞水平在 His 内或后度 AVB 。短阵的高度（度或度）房结以下的 AVB 以及相关的束支阻滞 。持续的症状性的度或度 AVB b 持续房室结水平的度或度 AVB。内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用 心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、室扑、 阵发性室上速。 AVB、严重的窦缓、心源性休克、妊娠、哺乳妇女禁用。心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg缓慢静推 5-10min15min 可重复共 3-次有效后：5%葡萄糖 300ml心律平 140mg-280mg1ml/ml 静点(350mg/24h) 数分钟起效数分钟达峰监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、负性肌力作用、胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常2： AVB、严重的窦缓、心源性休克、 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水 10ml胺碘酮 150mg缓慢静推 5-10min15 分钟
