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北京市医疗机构外出体检备案表医疗机构基本情况机 构 名 称 登 记 号机 构 地 址 邮 编法 定 代 表 人 办公电话 移动电话主 要 负 责 人 办公电话 移动电话执业许可证有效期 年 月 日至 年 月 日 服务对象所 有 制 形 式 举办单位执 业 许 可诊 疗 科 目外出体检医务人员 医师 人，护士 人，医技 人，名单附后。外出体检有效日期 年 月 日至 年 月 日外出体检科别携带设备 （可附表说明）受检单位基本情况受检单位名称 联系电话受检单位地址 邮 编体 检 联 系 人 联系电话体检时间 受检人员数量体检场地备案情况编号：_申请单位印章：申请人签名：日期： 年 月 日备案意见：备案单位印章：备案人签名：日期： 年 月 日备案意见（跨区县）：备案单位印章：备案人签名：日期： 年 月 日
