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1、From 针灸中国 世 界 针 灸 学 会 联 合 会 国 际 针 灸 （ 中 医 、 推 拿 ）从 业 人 员 资 格 考 试 报 考 申 请 表Application Form for International Acupuncture (TCM, Tuina) Qualification Examination of WFAS报考专业 Specialized Subject of Examination： No. 号针灸医师 Acupuncture Doctor 中医医师 TCM Doctor 推拿医师 Tuina Doctor 1. 姓名： Name:2. 性别/Sex: 男 Male
2、 女 Female 3. 出生日期： 年 月 日 Date of Birth: / / Day / Month / Year报考语种/Language for Examination2 寸照片Photo35mm 45mm4. 国籍（或地区）/ Nationality (or Region)5. 报考级别/ Grade of Examination： A 6. 通讯地址/ Contact Address：电话/Tel ： 传真/Fax ：7. 医（药、护理）学历（学位）：/ Medical Education and Academic Degree：中专 Secondary School 大专
3、Junior College 本科 Undergraduate 硕士 Master Degree 博士 Doctor Degree 毕业 Graduated 肄业 Studied From 针灸中国 8. 从师学习/ Studying TCM As an Apprentice：指导医师姓名/ Masters Name国籍（或地区）/ Nationality (or Region) ：专业职务/ Professional Position ：从事学习年限/ Period of Apprenticeship： 实践时间/Practicing Hours：9. 从业多年，确有专长/ Practici
4、ng Medicine for Many Years with Specialty： 从业年限/ Practicing Years：10. 何时在何院校（或学术团体）学习中医（中药、中医护理）/Studied TCM at what Time and which Organization (or Association) ：培训学时数/ Learning Hours：实践时间/ Pracficing Hours：11. 交验证件（复印件）名称：Titles of Certificates (duplicated copies) for Reference：（1） （2）（3） （4）申请日期：
5、 年 月 日Date of Application： / / Day / Month / Year申请人签字 Applicants Signature：（1213 申请人不填写）（Items 1213 are for the office only）12. 审查意见 Office Decision：同意 Approval： 不同意 Disapproval：审查人 Examiner：From 针灸中国 13. 签发准考证日期： 年 月 日Date of Issuing Examination Permit：/ / Day / Month / Year世 界 针 灸 学 会 联 合 会 资 格 考 试 部World federation of Acupuncture and Moxibustion Societies Qualification Department
