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1、1附件 3申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：危险化学品生产企业安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样2填写说明一、本申请书封面“申请编号” 、“申请日期”、 “受理编号”、 “受理日期” 由安全生 产许 可证颁发管理机关 经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。“申 请编 号 ”、“受理编号”应按照如下原则编 写：A 危化安许证延 B 字 CD 号A表示发证机关所属省、自治区、直 辖市的代字。如：北京市为“ 京” ，河北省 为 “冀”；B表示编号的种类。如属于“申请编号” 则为“申”字，
2、属于“受理编号 ”则为“受” 字；C表示年份。如 2012 年受理，即填写“2012” ；D表示四位顺序号。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申 请单位” 是指按照 危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“ 申请单位上 级单位” 是指非法人申 请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、本申请书表格的填写方法：法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“ 申请单 位” 和“申请单位意见”栏；非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“ 申请单 位” 和“申请单位意见” 栏外，
3、还要填写“ 申请单位上级单位”和“ 申 请单位上级单位意 见”栏；33.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部），其他企业（总部），不需填写本申请书表格中“生产场所地址” 、“从 业 人员 人数” 栏。五、本申请书表格中“成立日期” 栏，填写申 请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。六、本申请书表格中“名称” 栏，填写工商登 记名称全称。七、本申请书表格中“经济类型” 栏填写与工商 营业执照一致的类型。八、本申请书表格中“申请延期许可范围” 栏的“产品名称”，应填写符合危险化学品目录的该产品名称或者其主要成份符合化学品命名通则(GB/T23955-2009)的中文化学名；“ 生产
4、能力” ，应填写 该产品的 设计生产量；“ 工 艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。九、本申请书表格中“备注” 栏的“生产地址”应填写生产该种产品的具体地址；“生 产原料” ，应填写生 产该产品所需要的主要原料名称；“ 验收文号 ”，应填写该产品的生 产系统由安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产 日期” ，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。十、本申请书表格中“申请延期许可范围” 和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。4名称 主要负责人注册地址 邮政编码生产场所地址邮政编码从业人员人数 成立日期经济类型 专职安全生产管理人员人数
5、上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）原安全生产许可证证书编号遵守有关安全生产的法律、法规和总局 41 号令的情况是否发生过生产安全死亡事故申请单位安全标准化等级及有效期名称 主 要 负 责 人注册地址 邮政编码经济类型 专 职 安 全 生 产 管理 人 员 人 数申请单位上级单位 上 年 固 定 资 产 净 值 （万元 ）上 年 销 售 收 入 （万 元 ）申请单位意见 主 要 负 责 人 （签 字 ）： （公 章 ）年 月 日申请单位上级单位意见主 要 负 责 人 （签 字 ）： （公 章 ）年 月 日6申请延期许可范围 备 注 项目序号产品名称 生产能力 工艺系统 生产地址 生产原料 验收文号 投产日期
